Тромбоз у беременных — советы врачей

03.08.2020 Александр  Павлов, к.м.н., доцент кафедры госпитальной  хирургии ВГМУ

Любая экстрагенитальная патология у беременных всегда становится проблемой, которая для выбора оптимальной лечебной тактики требует участия и взаимодействия специалистов различного профиля. Тромбозы глубоких вен нередко встречаются в общей популяции. По ряду причин у беременных эта патология выявляется еще чаще, сопровождается повышенным риском венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), трудностями в диагностике и нюансами терапии. 

Александр  Павлов, к.м.н., доцент кафедры госпитальной  хирургии ВГМУ 

Почему вопрос столь актуален?

Тромбозы глубоких вен (ТГВ) в популяции встречаются с частотой 1 на 1 000 взрослых в год. Причем такой суммарный показатель формируется за счет пропорционального роста случаев в старших возрастных группах. В то же время частота тромбозов глубоких вен у беременных составляет 1 на 1 000 беременностей. Получается, что в период вынашивания ребенка этот показатель у молодых женщин в 4–5 раз (а по некоторым исследованиям до 10 раз!) выше, чем в общей популяции.   С одной стороны, причины такого роста заболеваемости ТГВ у данной категории понятны. Беременность всегда сопровождается: 

• гиперкоагуляцией (повышением уровня фибриногена, протромбина, уровней факторов свертывающей системы FVIII, FIX, FX, порой более 50 %, развитием гравидарной тромбинемии); 
• снижением активности фибринолитической системы за счет повышения активности ингибитора активатора плазминогена и уровней активаторов плазминогена t-PA, u-PA, FXII; 
• нарушением венозного оттока от нижних конечностей и таза, обусловленным ростом внутрибрюшного давления, компрессией нижней полой вены и подвздошных вен маткой. 

С другой стороны, эти причины не поддаются коррекции, поскольку функционально детерминированы. Таким образом, даже без сопутствующих факторов риска нормальное течение беременности сопровождается появлением двух из трех критериев триады Вирхова и характеризуется высокой вероятностью тромбообразования. Кроме физиологических причин существует целый ряд акушерских и неакушерских факторов, увеличивающих риск ВТЭО у беременных (см. табл. 1). Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.  Reducing the Risk of Thrombosis аnd Embolism During Pregnancy and the Puerperium. Green-top Guideline No. 37a: 2009. Степень их значимости различна. Наиболее важными являются анамнез неспровоцированного ТГВ/ТЭЛА и тромбофилия. Они выявлялись у половины женщин, перенесших ВТЭО во время беременности. При этом не следует думать, что тромбофилия — редкая наследственная патология. Во-первых, даже наследственные тромбофилии встречаются не так редко, например частота гомозиготного носительства мутации фактора VLeiden (FVL) в европейской популяции составляет 0,2–0,5 %. А гетерозиготное носительство, также сопровождающееся гиперкоагуляцией, достигает 7 % (см. табл. 2).  Marik PE, Plante LA. Venous thromboembolic disease and pregnancy.  NEnglJMed 2008;359: 2025-2033. Во-вторых, кроме наследственных существует еще целый ряд приобретенных (АФС, ВИЧ-инфекция, истинная полицитемия, гепарин-индуцированная тромбоцитопения, болезнь Бехчета, нефротический синдром, острая фаза инфекционных заболеваний  и т. д.) и ситуационных тромбофилий (хирургическое вмешательство, травма и др.), которые встречаются чаще. Так, кесарево сечение повышает риск ВТЭО в 13,3 раза по сравнению с родами через естественные пути. Причем он возвращается к среднепопуляционным значениям только через 6 недель после родоразрешения. Таким образом, высокая частота ТГВ, риск осложнений в виде эмболий  (15–24 %) и летальность при последних (до 3,5 %) уже сами по себе делают патологию серьезным медицинским вызовом. Но следом возникает еще ряд факторов, существенно осложняющих и без того непростую задачу врачей. К сожалению, физиологическое течение беременности смазывает клиническую картину ТГВ, а развитие плода ограничивает применение всего арсенала диагностических средств и методов лечения из-за потенциального тератогенного эффекта. Перед врачами стоят 3 основные задачи:  1)обеспечить адекватную профилактику ВТЭО у беременных;  2)своевременно диагностировать тромбоз, если он возник или есть клиническое подозрение;  3)назначить адекватную и безопасную терапию для лечения тромбоза и профилактики осложнений.  К сожалению, не существует достоверных предикторов возникновения тромбоза. Так что мы вынуждены оценивать потенциальную вероятность развития патологии и назначать соответствующую схему профилактики.  Стратификация риска во всех случаях основывается на количестве имеющихся факторов и их потенциальном значении для возникновения тромбоза. Европейское общество кардиологов (ESC) уже более 10 лет использует подход к профилактике, основанный на разделении пациенток в группы высокого, среднего и низкого риска развития ВТЭО (см. табл. 3).

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the Risk of Thrombosis аnd Embolism During Pregnancy and the Puerperium. Green-topGuidelineNo. 37a: 2009.

Ключевой момент данного подхода — отнести в группу высокого риска всех беременных с анамнезом ВТЭО или тромбофилиями, поскольку эти факторы выявляются у подавляющего большинства пациенток с ТГВ во время вынашивания ребенка. Именно этой группе показано назначение профилактической антикоагулянтной терапии в течение всей беременности и в ближайшем послеродовом периоде.  Использование компрессионного трикотажа, перемежающей пневматической компрессии, ранняя мобилизация и другие меры в той или иной степени показаны всем пациенткам с иными факторами риска на разных стадиях беременности и послеродового периода. В рекомендациях Ассоциации флебологов России (АФР) 2015 года утверждено несколько шкал с балльной оценкой факторов риска отдельно для периода беременности, для родов и стратификация подгрупп риска для пациентов с анамнезом ВТЭО и тромбофилиями. В конечном итоге рекомендации по профилактике оказываются схожими с европейскими, а использование нескольких шкал затрудняет восприятие и планирование. Хотелось бы отметить, что наличие варикозных вен у пациентки с беременностью является лишь одним из многих факторов риска и само по себе не имеет большого значения в развитии ТГВ. Да, этот признак бросается в глаза, в отличие от тромбофилий и семейного анамнеза ВТЭО, но высокая вероятность обусловлена в первую очередь неочевидными факторами. Сложности клинической диагностики ТГВ у беременных обусловлены общим избытком жидкости в организме, характерной отечностью конечностей, быстрой утомляемостью. Из-за этого трудно выявлять присущие венозному тромбозу клинические признаки на раннем этапе. Кроме того, физиологические изменения свертывающей системы во время беременности делают малодостоверным даже показатель D-димера. Существуют и объективные сложности в выполнении инструментальных исследований (КТ и даже УЗИ) у беременных, особенно на поздних сроках. Следует придерживаться пошаговой диагностической и лечебной тактики при подозрении на ТГВ, поскольку промедление с терапией из-за недоказанности диагноза венозного тромбоза может оказаться фатальным.

• При симптомах, подозрительных на ТГВ, необходимо оперативно выполнить обследование для объективизации оценки и сразу назначить лечебную дозировку низкомолекулярных гепаринов (НМГ) до момента исключения диагноза (кроме случаев строгих противопоказаний для антикоагулянтов). 
• При клиническом подозрении на ТГВ в качестве метода объективизации необходимо выполнить компрессионную дуплексную ультрасонографию (ДУС).
• При отрицательном результате дуплексного сканирования и низком уровне клинического подозрения НМГ можно отменить, тогда как при сохраняющемся высоком уровне, несмотря на отрицательные результаты ДУС, следует продолжить введение этих препаратов до повторной оценки через 3 и 7 дней (уровень отрицательного прогностического значения трехкратного отрицательного результата ДУС 99,5 % (95% ДИ 97–99 %)).
• Оценка уровня D-димера является опциональной в связи со сниженной достоверностью показателя во время беременности.
• При сохраняющемся высоком уровне клинического подозрения и отрицательном результате трехкратного дуплексного сканирования вен нижних конечностей необходимо выполнить МР-венографию таза.

В случае возникновения жизнеугрожающих осложнений, таких как ТЭЛА, несмотря на лучевую нагрузку при необходимости возможно провести КТ-пульмоангиографию и вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию. Задачи терапии общие: остановить прогрессивный рост тромба, обеспечить профилактику осложнений и добиться скорейшего начала реканализации. Однако беременность пациентки накладывает определенные ограничения на использование ряда лечебных подходов. В частности, в назначении пероральных антикоагулянтов (АВК, НОАК) из-за их способности к проникновению через фетоплацентарный барьер. Также нельзя выполнить тромболизис, за исключением случаев развития жизнеугрожающей ТЭЛА.  В плане профилактических вмешательств — постановка  кава-фильтров или пликация подвздошных вен остаются технически выполнимыми. Но из-за сопряженных рисков их следует рассматривать лишь как средства последней линии, при наличии жестких противопоказаний или абсолютной неэффективности других лечебных подходов. В итоге выбор средств и методов лечения ТГВ у беременных становится довольно ограниченным — НМГ и компрессионная терапия. При непереносимости НМГ допустимо назначение фондапаринукса. В случае развития осложнений в виде ТЭЛА возможно титрование нефракционированного гепарина и даже выполнение тромболизиса.  При неосложненном течении патогенетическая терапия может быть дополнена симптоматической — периферическими вазодилататорами, флеботониками, противоотечными препаратами в соответствии с инструкцией и ограничениями по применению в зависимости от срока беременности.  Назначение и продолжительность антикоагулянтной терапии определяются по тем же принципам, что у небеременных пациенток, за исключением нюансов: 

• дозировка антикоагулянтов рассчитывается исходя из веса пациентки до беременности; 
• после достижения адекватного антикоагулянтного эффекта нельзя переводить пациентку на пероральные антикоагулянты. 

После завершения острого периода тромбоза (обычно до 3 недель) дозировку НМГ снижают до профилактической и продолжают терапию в указанном режиме до родоразрешения и окончания 6 недель послеродового периода. Дальнейшая антикоагулянтная терапия назначается исходя из факторов риска, как и у пациентов общей популяции, с учетом возможного грудного вскармливания. При проведении антикоагулянтной терапии у данной категории всегда следует помнить, что беременность должна завершиться родоразрешением, т. е. состоянием, сопровождающимся кровотечением и кровопотерей. Это требует дополнительной оценки рисков, планирования родоразрешения и коррекции дозировки препаратов. В зависимости от давности тромбоза и дозировок антикоагулянтной терапии пациенток принято разделять на группы высокого и низкого риска. С учетом высокого риска кровотечения в родах и послеродовом периоде во всех случаях при ТГВ следует стремиться к выполнению планового родоразрешения в сроке около 39 недель, чтобы избежать спонтанных родов на фоне полной антикоагулянтной терапии. У пациенток группы высокого риска НМГ следует заменить на инфузию нефракционированного гепарина не менее чем за 36 часов до предполагаемых родов и затем прекратить инфузию НФГ за 4–6 часов до ожидаемых родов. В группе низкого риска, получающей терапевтическую или высокую профилактическую дозировку НМГ в типичном режиме дважды в сутки, следует пропустить введение препарата вечером накануне планового кесарева сечения или индукции родов. С учетом повышенного риска кровотечения ведение родов во всех случаях должно быть активным, при необходимости с повышением дозировки окситоцина. После завершения 3-го периода родов и достижения стабильного гемостаза необходимо возобновить антикоагулянтную терапию в прежней дозировке (или повышенной — при возникновении дополнительных факторов риска). Проблемные  моменты лечения ТГВ  у беременных

• Отсутствие национальных клинических рекомендаций.
• Несогласованность акушерских и хирургических протоколов.
• Отсутствие единого учета тромботических событий у беременных.
• Этические ограничения на проведение клинических исследований у беременных.
• Недостаточная информированность о возможностях первичной и вторичной профилактики ВТЭО среди хирургов и акушеров-гинекологов.
• Опасения акушеров-гинекологов относительно назначения адекватной антикоагулянтной терапии.  
• Организационные сложности с проведением инъекционной антикоагулянтной терапии в амбулаторном формате в малых населенных пунктах.

Ведение беременности, осложненной экстрагенитальной патологией, — всегда стратификация рисков и комплексная оценка состояния пациентки профильными специалистами с пониманием не только текущей ситуации, но и перспектив родоразрешения. С учетом строгой регламентации порядка оказания помощи и очень узких показаний к применению инвазивных процедур в большинстве ситуаций лечебный план для беременных с тромбозом глубоких вен согласуется хирургом и гинекологом, в редких случаях привлекаются сосудистые хирурги, коагулопатологи, рентгенэндоваскулярные хирурги и т. д. При этом следует понимать, что вариант родоразрешения определяется исходя из акушерских показаний, а не наличия венозного тромбоза.

Тромбофлебит при беременности

Содержание статьи:

Тромбофлебит при беременности – опасное и крайне неприятное осложнение варикозной болезни.

Беременность и рождение ребёнка, это то волшебное время, когда женщина реализует свою важнейшую биологическую и социальную функцию, становясь мамой.

При этом период беременности и родов часто является серьёзнейшим испытанием женского организма на прочность.

Изменение гормонального фона, увеличение общего объёма циркулирующей крови, механическое влияние растущей матки на магистральные сосуды – всё это может быть причиной развития серьёзных осложнений.

Тромбофлебит при беременности является одним из таких осложнений. Любая проблема, возникающая в период беременности, приобретает особенно острую значимость, как для женщины, так и врачей.

Поэтому, развитие тромбофлебита при беременности, это маленькая трагедия, часто эмоционально гипертрофированная и опасная не только с клинической, но и психологической точки зрения.

Высокий уровень стрессовой нагрузки вкупе с болью и отёком может крайне нежелательно сказаться на течении самой беременности.

Что делать, если у вас появились симптомы тромбофлебита во время беременности:

• Во-первых, не нужно поддаваться панике и немедленно отправиться к своему акушеру-гинекологу.
• Во-вторых, необходимо проконсультироваться у врача-флеболога с дуплексным ультразвуковым исследованием вен нижних конечностей для получения детальной информации о заболевании.
• В-третьих, выполнять рекомендации специалистов по режиму и антикоагулянтной терапии.
• В-четвёртых, не нужно излишне накручивать себя, а чётко выполнять рекомендации лечащего доктора. 

Признаки развития тромбофлебита при беременности

Клиническая картина тромбофлебита при беременности достаточно типична: болезненность, уплотнение тканей и отёк по ходу поверхностных вен нижних конечностей. 

В чём заключается лечение тромбофлебита при беременности

Основным лечением тромбофлебита во время беременности будет ношение компрессионного трикотажа и инъекции препаратов низкомолекулярных гепаринов. Сроки лечения, дозировки препаратов и рекомендации по режиму будут определены результатами диагностики.

Тромбофлебит во время беременности, непростая клиническая ситуация, тем не менее, не приговор. В подавляющем большинстве случаев, при грамотном врачебном подходе и соблюдении рекомендаций специалистов, заканчивающаяся благополучно для мамы и ребёнка.

Как не допустить развития тромбофлебита при беременности

Развитию данного состояния, как правило предшествует длительный анамнез варикозной болезни. Беременность в данном случае выступает провоцирующим фактором, и в варикозных венах появляются тромбы.

Варикоз при беременности ведет к развитию тромбофлебита

В большинстве случаев тромбофлебита при беременности можно избежать. Достаточно перед планированием беременности посетить врача-флеболога, выполнить ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей. В случае выявления варикозно расширенных вен, нужно заблаговременно начать их лечение.

После современных операций по устранению варикоза практически отсутствует реабилитационный период. Поэтому, для устранения высокого риска развития тромбофлебита при беременности нужно, на самом деле, не так много усилий.

Просто, необходимо устранять проблему варикозной болезни до периода беременности, чтобы не решать сложные задачи в процессе самой беременности.

Вопросы пациенток о тромбофлебите при беременности

Чтобы избежать тромбофлебита при беременности нужно заранее перед тем, как планировать беременность, проконсультироваться у врача-флеболога и выполнить ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей. В случае выявления варикозной болезни нужно незамедлительно заняться её лечением.

Тромбофлебит во время беременности может нести выраженную угрозу состоянию матери и плода. Чтобы максимально снизить риски в ситуации, когда уже развился тромбофлебит во время беременности, необходимо неукоснительно следовать рекомендациям лечащих докторов, гинеколога и флеболога.

При возникновении подозрения, что у вас возник тромбофлебит при беременности нужно в обязательном порядке посетить вашего акушера-гинеколога и врача-флеболога.

Определять конкретную лечебную схему терапии тромбофлебита, возникшего при беременности, будет ваш акушер-гинеколог в сотрудничестве с врачом-флебологом. Обязательным будет использование лечебного компрессионного трикотажа, местные анальгетики и активный двигательный режим. Также, в большинстве случаев будут использоваться антикоагулянты, препараты низкомолекулярного гепарина.

Симптомы тромбофлебита при беременности будут следующие: покраснение кожи, отёчность, боль, усиливающаяся при пальпации по ходу вен конечности.

Некоторые вопросы ведения беременности при тромбозе глубоких вен нижних конечностей — фундаментальные исследования (научный журнал)

1
Турлупова Т.И., Артеменко К.В., Геляхова З.А.
На основании литературных данных и собственных наблюдений авторами выделены факторы риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей при беременности, в родах и в послеродовом периоде.

Описаны современные методы консервативного, хирургического лечения и акушерской тактики при этой патологии в зависимости от срока беременности.

По литературным данным последних лет частота тромбоза глубоких вен нижних конечностей при беременности составляет примерно 0,5 на 1000 [4].

Эта патология значительно осложняет течение гестационного и послеродового периодов, создавая угрозу для здоровья женщины и плода, нередко вызывает необходимость оперативных вмешательств, ведет к росту материнской и перинатальной смертности.

Большинство случаев торомбоза глубоких вен нижних конечностей встречается во второй половине беременности, а у родильниц — в первые 2 недели после родов.

Большие требования, предъявляемые к организму во время беременности, и перестройка, происходящая в нем за короткое время, связанная с эндокринными сдвигами, эмоциональным напряжением, гемодинамическими нарушениями, изменениями обменных процессов, состоянием физиологической гиперкоагуляции, создают благоприятный фон для возникновения тромбозов В послеродовом периоде даже в физиологических условиях имеются предпосылки к тромбозу: застойные явления в обширной сосудистой системе малого таза после родоразрешения, замедление кровотока в венах нижних конечностей в связи с снижением подвижности в первые дни после родов [3,6,7]. В большой степени угроза развития тромбозов во время беременности, родов и в послеродовый период возрастает у женщин с акушерской патологией и экстрагенитальными заболеваниями. Принято выделять группы риска развития тромботических осложнений [7,10]. Группу высокого риска составляютбеременные с наследственными и приобретенными формами тромбофилии [1]. Степень риска повышается при сочетании нарушений гемостаза с предшествующим тромбофлебитом глубоких вен, при повторных выкидышах в связи с антифосфолипидным синдромом, при предшествующих рецидивирующих тромбозах. В этой группе беременных проводится противотромботическая терапия во время беременности, в родах и в послеродовом периоде.Группу среднего риска тромботическихосложнений составляют беременные с одним случаем предшествующего тромбоза при отсутствии внешних факторов риска, а также беременные без тромботических осложнений в анамнезе, но с дополнительными факторами риска. К последним относятся осложнения беременности и экстрагенитальная патология приводящие к гиперкоагуляции — поздний гестоз, ревматические пороки сердца, гипертония, нефротический синдром, системные заболевания, ожирение, варикозное расширение вен нижних конечностей, хронические инфекции и интоксикации, острые бактериальные и вирусные заболевания, родоразрешение путем операции кесарева сечения, патологическая кровопотеря. Эти женщины нуждаются в гемостазиологическом мониторинге и часто в назначении противотромботических препаратов в послеродовом периоде.

В случае развившегося тромбоза при компенсации и субкомпенсации венозного оттока и отсутствии тромбоэмболии легочной артерии, заболевание расценивается как протекающее в легкой форме.

При декомпенсации венозного оттока и отсутствии клиники тромбоэмболии легочной артерии, а также других ранних осложнений венозного тромбоза- венозной гангрены, восходящего тромбоза нижней полой вены — констатируется среднетяжелая форма болезни.

В случае присоединения ранних осложнений венозного тромбоза или развития нарушений жизненно важных функций (сердечно-легочная недостаточность, почечная недостаточность и т.д.) форма заболевания расценивается как тяжелая.

Данное деление на формы определяет тактику врача [5] — при легкой форме заболевания больная может находиться в общехирургическом стационаре, при среднетяжелой форме показана госпитализация в специализированное сосудистое отделение, а тяжелая форма определяет необходимость пребывания больной в реанимационном отделении.

В любом случае участие акушера в ведении такой пациентки обязятельно. Клиническая диагностика тромбоза глубоких вен нижних конечностей во время беременности более сложна из-за исходной венозной гипертензии в нижних конечностях с лимфо-венозной недостаточностью ног, особенно с левой стороны, а также перераспределения болевой импульсации в связи с беременностью.

Наиболее часто больные жалуются на диффузные боли внизу живота и/или в ноге [5,6]. Дополнительные сложности возникают, если сосудистая патология развивается на фоне других осложнений беременности — гестоза, многоводия, угрозы прерывания беременности.

В диагностике сосудистой патологии отдается предпочтение неинвазивным методикам — импедансной плетизмографии, дуплексному исследованию, сочетанию импедансной плетизмографии и допплерографии вен нижних конечностей. К ангиографии прибегают лишь в тех случаях, когда после применения неинвазивных методик остаются сомнения в диагнозе [5].

Тактика лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей у беременных зависит не только от характера тромбоза, его локализации, степени активности тромботического процесса и наличия тромбоэмболических осложнений, но и от сроков беременности, состояния матери и плода.

В тех случаях, когда после проведенного комплексного обследования, установлено, что угрозы возникновения тромбоэмболии легочной артерии и венозной гангрены — нет, лечение должно быть консервативным. Многие годы лидером в консервативной терапии считался гепарин[5,6]. Этот препарат не проходит через плацентарный барьер, не обладает тератогенными свойствами.

Рекомендуется внутривенное введение полных доз гепарина (20-30 тыс. ЕД ежедневно) на растворе реополиглюкина, физиологическом растворе или растворе глюкозы в течение первых 5-10 суток острого венозного тромбоза с последующим переходом на подкожное введение низких доз гепарина. Контроль за гепаринотерапией возможен при анализе времени свертывания крови.

В настоящее время многие отдают предпочтение низкомолекулярным гепаринам [2,3,7,11]. Разработки последних лет [8,9] свидетельствуют о высокой эффективности в профилактике и лечении тромботических осложнений препарата Вессел Дуэ Ф (сулодексид).

Это натуральный продукт представляет собой естественную смесь гликозаминогликанов, состоящую из средненизкомолекулярной гепариноподобной фракции и дерматан сульфата. Двойной механизм действия сулодексида обусловлен его двухкомпонентным составом.

Быстротекущая средненизкомолекулярная гепариноподобная фракция имеет сродство к антитромбину Ш, а дерматановая фракция сродство к кофактору гепарина II. Таким образом, двойной состав этого препарата обеспечивает его высокий антитромботический потенциал и умеренно-слабую антикоагулянтную активность.

Препарат обладает высокой степенью тропности к эндотелию сосудов, 90% его абсорбируется именно там. Под действием сулодексида восстанавливается физиологическая функция и тромборезистентный потенциал эндотелия и стенок сосудов, нормализуются реологические свойства крови за счет снижения уровня триглицеридов.

Препарат усиливает венозный тонус и снижает венозную растяжимость, улучшает венозный кровоток, что делает его эффективным у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. Существенным достоинством сулодексида, применяемого в акушерской практике, является его благоприятное воздействие на маточно-плацентарный кровоток.

Сулодексид может оказать существенную помощь больным с сочетанием таких осложнений беременности как гестоз, фето-плацентарная недостаточность, угроза невынашивания при АФС с венозной патологией. Несомненным преимуществом препарата по сравнению с гепарином и низкомолекулярными гепаринами является его эффективность не только при парентеральном введении, но и при приеме внутрь.

Лечение начинается с ежедневного внутримышечного введения содержимого 1 ампулы препарата (600ЛЕ) в течение 20 дней, затем в течение 30 дней терапия продолжается путем приема внутрь по 1 капсуле (250ЛЕ) 2 раза в сутки. Препарат не показан в 1 триместре беременности.

В начале и конце курса терапии необходим контроль АЧТВ (препарат увеличивает этот показатель, приблизительно, на 25-30%), уровня фибриногена, тромбинового времени, вязкости крови, времени свертывания крови. В послеродовом и послеоперационном периодах антикоагулянтная терапия должна быть возобновлена ввиду высокого риска развития тромбоэмболических осложнений. Из других препаратов, применяемых в лечении венозного тромбоза, должны быть отмечены антиагреганты[6,7,11] Чаще используются низкомолекулярные декстраны, пентоксифиллин, курантил, реже — салицилаты. В комплексную терапию беременным с тромбозом глубоких вен целесообразно включать лечебный плазмаферез [5]. Применение этого метода позволяет нормализовать реологические свойства крови, снизить гиперкоагуляцию, уменьшить дозу медикаментозных препаратов. Коррекция реологических свойств происходит путем влияния на все звенья системы гемостаза: плазменное, клеточное, сосудистое. В случаях возникшей угрозы тромбоэмболических осложнений кроме проводимой консервативной терапии выполняются хирургические вмешательства. Чаще всего производят установку в нижнюю полую вену кава-фильтров с доступом через верхнюю полую вену. Показанием для установки кава-фильтра может быть не только диагностированный флотирующий характер тромбоза, но и «свежий» илиофеморальный тромбоз за 1-2 неделю до родов, а также невозможность продолжать или вообще проводить антикоагулянтную терапию. При отсутствии технических возможностей для установки кава-фильтра, необходимо прямое хирургическое вмешательство на вене. [5]

Тактика ведения беременности у женщин, которым проводилось консервативное лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей, зависит от срока беременности [6].

Если тромбоз возник в первом триместре и потребовалось выполнение ангиографического исследования, то беременность целесообразно прервать, учитывая перенесенное плодом рентгеновское облучение. При беременности сроком более 12 недель вопрос о ее прерывании очень сложен и тактика избирается индивидуально.

Методом выбора прерывания беременности в случае серьезных для этого показаний должен быть тот, который является наиболее бережным в данном конкретном случае с учетом состояния беременной, подготовленности ее родовых путей, наличия других экстрагенитальных заболеваний или осложнений беременности.

Тактика ведения родов у женщин, перенесших тромбоз глубоких вен, в основном консервативная и диктуется в большей степени акушерскими показаниями.

Однако в тех случаях, когда острые явления тромбоза к моменту родов купировались не полностью, безопаснее выполнить операцию кесарева сечения с последующей пликацией вены выше проксимальной границы тромбоза.[5] Такая позиция обусловлена необходимостью выключить активную родовую деятельность, которая может привести к фрагментации тромба и его проксимальной миграции.

Проведен анализ 40 случаев сочетания беременности и тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Все пациентки входили в группу среднего риска по возможности развития тромбоза — варикозное расширение вен и хроническая венозная недостаточность имели место у 20 беременных, пятеро страдали гипертонической болезнью, у троих был поздний гестоз с умеренными изменениями гемостаза, у троих — ожирение 2 -3 степени, двое страдали сахарным диабетом первого типа.

У 11 беременных гинекологический анамнез был отягощен длительно существующим воспалительным процессом гениталий. Пациентки разделены на 3 группы в зависимости от срока гестации, имевшемся в момент заболевания тромбофлебитом. У 11 тромбоз развился в первом триместре беременности, у 8 — во втором, у 21 — в третьем триместре беременности.

У 5 , заболевших в ранние сроки беременности, тромб локализовался ниже коленного сустава. Эти пациентки получали консервативную терапию, основным компонентом которой были низкомолекулярные гепарины. Беременности были пролонгированы до доношенного срока. Роды проведены через естественные родовые пути и закончились благополучно.

При локализации тромба выше подколенной вены у 6 пациенток этой группы была выполнена диагностическая ангиография, что явилось показанием к прерыванию беременности в связи с перенесенным рентгеновским облучением плода. Флотирующего тромбоза ни в одном случае выявлено не было и пациенткам проведено консервативное лечение с хорошим эффектом.

У 8 пациенток тромбоз развился во втором триместре беременности и локализовался выше колена. Пятеро беременных этой группы с обтурирующим тромбозом получили консервативную терапию с назначением сулодексида и включением 1-2 сеансов плазмафереза. У этих пациенток беременность была сохранена и закончилась в срок рождением живых детей.

В 3-х случаях выявлен флотирующий характер тромбоза, что послужило показанием к оперативному вмешательству — пликации вены выше места тромбоза. Две пациентки в послеоперационном периоде получили терапию сулодексидомв сочетании с одним сеансом плазмафереза., доносили беременность и были успешно родоразрешены операцией кесарева сечения.

В третьем случае на 6-ые сутки после сосудистой операции, выполненной на фоне инфарктной пневмонии, произошел поздний выкидыш. Из 21 беременной с тромбозом, возникшем в третьем триместре, у 8 тромб локализовался в венах голени.

Этим пациенткам проведена терапия, основным компонентом которой были сулодексид и 1-2 сеанса плазмафереза, что привело к ликвидации тромботического состояния гемостаза и предотвратило распространение тромбоза по венам проксимальнее. Хороший эффекет лечения позволил родоразрешить 7 женщин этой группы консервативно.

В одном случае выполнена операция кесарева сечения по акушерским показаниям. У 13 беременных в третьем триместре был диагностирован илиофеморальный флеботромбоз. При обследовании в 7 случаях выявлен флотирующий характер тромбоза, что потребовало срочного выполнения пликации вены выше места локализации тромба.

Поскольку у 5 беременных этой группы срок гестации превышал 35 недель, одновременно с сосудистым этапом операции было произведено кесарево сечение. Состояние рожденных детей было удовлетворительным.

В 2-х других случаях срок беременности был 28 и 31 неделя, поэтому была выполнена только пликация вены с последующей антикоагулянтной терапией и двумя сеансами плазмафереза. Плановое кесарево сечение этим беременным произведено в 37 недель беременности на фоне удовлетворительного состояния гемостаза.

Остальные 6 беременных с высоким обтурирующим тромбозом лечились консервативно до 37-39 недель беременности, после чего были родоразрешены абдоминально. Всем пациенткам в послеоперационном периоде были назначены антикоагулянты, в том числе 6 родильниц продолжили лечение сулодексидом по общепринятой схеме. Рецидива тромбоза у родильниц этой группы не было. Таким образом, предупредить материнскую и перинатальную смертность при тромбозе глубоких вен нижних конечностей у беременных можно при дифференцированном подходе к ведению таких больных в зависимости от срока гестации и особенностей сосудистой патологии. Использование современных методов терапии — плазмафереза, сулодексида, оказывающего антитромботическое, антикоагулянтное, профибринолитическое и вазопротективное воздействие, своевременное и адекватное хирургическое вмешательство, позволяют, кроме того, избежать и серьезных осложнений, возможных при данной сосудистой патологии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Агаджанова А.А.// Современные подходы к лечению антифосфолипидного синдрома при невынашивании беременности. Вестн. Росс.ассоц.акуш.-гин. — 1999.-№2, С. 40-45.
2. Баркаган З.С. с соавт.// Применение низкомолекулярных гепаринов при беременности (Международное многоцентровое исследование) Клин. фарм. и тер. -1998.-№ 7, С. 21-24.
3. Бицадзе В.О., Макацария А.Д.// Патогенетическое обоснование и возможности применения низкомолекулярных гепаринов в акушерской практике. Акуш. и гин.-1999.-№2,С.37-41.
4. Кириенко А.К.// Лечение венозного тромбоза и легочной эмболии. Точка зрения хирурга. Клин. фарм. и тер.-2001.- №10, С. 82-86.
5. Лосев Р.З., Львович В.Л., Зинатуллин Х.К.// Современные подходы к лечению тромбозов глубоких вен нижних конечностей. Изд-во Саратовского медицинского университета -2003.
6. Макаров О.В.,Озолиня Л.А.// Венозные тромбозы в акушерстве и гинекологии. М: Медицина- 2001.
7. Макацария А.Д., Бицадзе В.О.// Тромбоэмболические состояния в акушерской практике. М: Медицина -2001.
8. Мозговая Е.В., Павлова Н.Г., Хохлов П.Г. и др.// Влияние препарата Вессел-Дуэ (сулодексид) на эндотелий и кровообращение в функциональной системе мать-плацента-плод у беременных с сочетанным гестозом Регионарное кровообращение и микроциркуляция-2002.- №1, С. 4.
9. Насонов Е.Л.// Антифосфолипидный синдром. М: Литера -2004- С. 414-424
10. Озолиня Л.А., Мищенко А.Л., Пархоменко Т.В., Соколова К.В. //Коррекция изменений в системе гемостаза у беременных группы риска тромбоэмболических осложнений. Вест.Росс. ассоц.акуш.-гин.- 1998- №4,С. 93-97.
11. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии в акушерской практике Информационное письмо Министерства Здравоохранения Российской Федерации М.2002.

Библиографическая ссылка

Турлупова Т.И., Артеменко К.В., Геляхова З.А. НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ТРОМБОЗЕ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ // Фундаментальные исследования. – 2008. – № 1. – С. 40-44;
URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=2375 (дата обращения: 24.09.2021).

Тромбоз у беременных опасен для жизни

Процесс свертывания крови инициируется механическим повреждением эпителия. Процесс предназначен для предотвращения потери крови. В месте разрыва эндотелий обнажается и к нему сразу прикрепляются тромбоциты. Они активируются, и на их поверхности экспрессируются многие белковые молекулы. 

Как происходит свертывание крови

Фактический сгусток образуется путем создания сети фибрина, которая укрепляет и стабилизирует его. Это связано с активацией каскада свертывания — циркулирующие в плазме крови неактивные факторы свертывания крови начинают активировать друг друга. 

Под влиянием механических повреждений тромбоциты выделяют тромбокиназу, которая запускает ряд процессов, ведущих к образованию соответствующего фактора, инициирующего свертывание крови – в этом процессе важны ионы кальция и факторы белков плазмы. 

Схема свертывания крови

В результате каскада свертывания крови фактор X вместе с фактором Va образует комплекс, называемый протромбиназой, который превращает протромбин в тромбин. Тромбин, в свою очередь, превращает фибриноген (белок плазмы, циркулирующий в крови) в фибрин (нерастворимый в воде белок), который образует сеть волокон, образующих основу сгустка.

Причины образования тромбов

Тромбозу способствуют, в частности:

Риск возникновения тромбоза значительно возрастает во время беременности и в послеродовой период.

https://www.youtube.com/watch?v=DtjG-pmZ4O4

Риск развития тромбоза во время беременности во много раз выше у людей с врожденной или приобретенной тромбофилией. Подсчитано, что 20-30% случаев тромбоэмболической болезни связаны с генетической предрасположенностью к ее развитию. 

Основными генетическими причинами заболевания являются носитель лейденского варианта гена фактора V системы свертывания крови (ген F5, мутация p.Arg534Gln) или мутация гена протромбина (ген F2, мутация c. * 97G> A).

Другие известные предрасположенности — это наследственная недостаточность ингибиторов свертывания крови (антитромбина, протеина C или протеина S) и наследственная гипергомоцистеинемия (связанная, например, с мутациями в гене MTHFR).

В семьях с тромбозом лейденская мутация фактора V и мутация гена протромбина выявляются примерно в 60% случаев.

Схема образования тромба

Чем опасен тромб

Тромбоз опасен для жизни, когда тромб отрывается от стенки венозного сосуда.

Сгусток, который перемещается с кровотоком, может перемещаться в предсердие или желудочек или в легочную артерию, вызывая шок, остановку сердца и остановку дыхания из-за сердечного приступа или тромбоэмболии легочной артерии. Эти состояния представляют прямую угрозу для жизни беременной женщины и могут стать причиной ее внезапной смерти.

Другие последствия тромбоза включают: посттромботический синдром, проявляющийся в изменении цвета кожи, легочной гипертензии и язвах на ногах. У беременных тромбоз может стать причиной выкидыша, а беременность и послеродовой период значительно увеличивают риск его возникновения.

Риск тромбоза во время беременности связан с давлением на подвздошные вены, которое увеличивается по мере роста ребенка. При этом эмболия чаще всего развивается в подвздошно-бедренном отделе глубоких вен, и у 90% женщин симптомы проявляются только на левой ноге.

Причины тромбоза при беременности

При беременности и в перинатальном периоде причиной тромбоза могут быть:

• гормональные изменения, необходимые для поддержания беременности (гормоны вызывают расширение сосудов и застой крови в венах, повышают вязкость крови, что способствует образованию тромбов);
• затрудненный отток крови из ног из-за давления на вены увеличивающейся маткой;
• кесарево сечение;
• длительная иммобилизация после родов, способствующая венозному застою.

Застой крови в венах

Вышеупомянутые факторы риска, сосуществующие с индивидуальной генетически обусловленной предрасположенностью к тромбозам, значительно увеличивают риск тромбоза во время беременности и его опасных последствий.

Симптомы тромбоза у беременных

Тромбоз у беременных часто протекает бессимптомно. Симптомы, которые могут появиться при тромбозе во время беременности, могут быть неоднозначными и могут возникать при других заболеваниях, а когда они возникают, они часто недооцениваются и считаются типичными симптомами беременности.

Наиболее частые симптомы, которые появляются через несколько дней после образования сгустка, включают:

• опухоль, обычно в одной ноге, вокруг лодыжки, затем опухоль в икре или всей ноге (обычно поражается одна нога);
• боль в ногах, усиливающаяся при ходьбе, с усилением боли и болезненности при прикосновении, исчезающая при иммобилизации конечности;
• покраснение и повышенное тепло кожи болезненной конечности.

Опасные симптомы тромбоза появляются, когда тромб отрывается и мигрирует вместе с током крови. Во время осложнения тромбоза (тромбоэмболии легочной артерии) возникает затруднение дыхания с одышкой и болями в груди. Затруднение дыхания быстро прогрессирует и может убить пациента в течение нескольких секунд.

Осложнения у беременных

У беременных с тромбозами наиболее частыми осложнениями беременности являются:

• венозная эмболия, в том числе тромбоз глубоких вен;
• легочная эмболия;
• цереброваскулярная эмболия, артериальный тромбоз (периферический и церебральный);
• острая преэклампсия;
• преждевременная отслойка плаценты;
• повторяющиеся выкидыши;
• гибель.

Диагностика тромбоза

Диагностические тесты при тромбозе включают биохимический анализ крови (особенно определение уровня D-димеров) и дуплексное допплеровское ультразвуковое исследование венозных сосудов, что позволит определить правильность венозного кровотока в конечностях и наличие тромбов. Эти тесты позволяют подтвердить возникновение тромбоза только при первом появлении симптомов. 

Ультразвуковое исследование венозных сосудов

Тест, позволяющий определить риск тромбоза, – это выполнение ДНК-тестов, которые определяют аномальные мутации генов, а чаще всего мутации, предрасполагающие к врожденной тромбофилии, особенно во время беременности и в послеродовом периоде.

Определение риска заболевания у женщин в предконтрацептивный период позволит врачу начать соответствующую профилактику и лечение тромбоза во время беременности.

Чтобы определить, подвержены ли вы риску развития тромбоза, необходимо провести тесты на тромбофилию, то есть тесты, выявляющие мутации генов, кодирующих: фактор V Leiden (мутация Leiden-FVL), протромбин, метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR), фактор PAI-I. / SERPINE1 Фактор V R2.

У беременных тромбоз чаще всего возникает в виде мутации FVL (2-10%), мутации гена метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR (8-16%), мутации гена протромбина (2-6%), дефицита протеинов C и S (0,2-1 %) и наличие антикардиолипиновых антител (1-7%).

И врожденный (наследственный) тромбоз, и приобретенный тромбоз увеличивают риск потери беременности. По оценкам, 15% беременностей заканчиваются выкидышем, и это касается 0,4–2% пар.

Результаты клинического исследования, проведенного отделением акушеров и гематологов Нима (NOHA), показали сильную корреляцию между необъяснимой потерей беременности и наличием мутаций протромбина и фактора V в гетерозиготной системе.

Лейденская мутация — это генетический дефект, который встречается примерно у 5% белых людей, связан с повышенным риском венозного тромбоза в 3-7 раз и преимущественно передается по наследству.

Это означает, что человек, у которого есть мутация в одной копии гена (известной как гетерозигота), имеет повышенный риск тромбофилии. Риск еще выше для людей, которые гомозиготны, т.е.

имеют мутацию в обеих копиях гена F5.

Гетерозиготы по лейденской мутации имеют в 2-3 раза повышенный риск потери беременности и других осложнений во время беременности (например, эклампсии, гипотрофии плода, преждевременной отслойки плаценты).

Тромбофилия, связанная с лейденской мутацией фактора V, и тромбофилия, связанная с устойчивостью к активному протеину С, наследуются аутосомно-доминантно. Устойчивость фактора V к активированному протеину C ускоряет процесс свертывания крови и не тормозит рост тромба.

Активированный фактор свертывания крови V является компонентом ферментного комплекса фактора X, который превращает протромбин в тромбин в процессе свертывания крови. Дефицит фактора V наследуется по аутосомно-рецессивному типу и способствует более медленному процессу свертывания крови из-за пониженного количества фактора свертывания крови V.

Фактор II гена протромбина F2 (G20210A) вызывает тромбофилию, связанную с дефицитом тромбина. Мутация увеличивает концентрацию протромбина в крови, наследуется аутосомно-доминантно. Протромбин активируется до тромбина при свертывании крови, что позволяет превращать фибриноген в фибрин, наличие мутаций нарушает этот процесс.

Ген MTHFR кодирует фермент метилентетрагидрофолатредуктазу, катализирующий образование 5-метилтетрагидрофолата, который необходим для превращения потенциально токсичной аминокислоты гомоцистеина в метионин под действием метионинсинтазы.

Эта мутация проявляется повышением концентрации гомоцистеина в сыворотке крови. Избыток гомоцистеина в организме может повредить эндотелий кровеносных сосудов и, как следствие, привести к атеросклерозу и венозному и артериальному тромбозу.

Тромбофилия, связанная с протромбином, преимущественно передается по наследству и характеризуется симптомами венозной тромбоэмболии, у взрослых в основном тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией легочной артерии. Тромбофилия, связанная с наличием варианта c.20210G> A гена F2, доказала свою эффективность в отношении повышенного риска потери беременности.

Тромбоз глубоких вен

Риск тромбоза при беременности и тромбоэмболии легочной артерии снижается любыми мерами по улучшению кровотока и предотвращению его застоя.

У беременных с генетически подтвержденной предрасположенностью к заболеванию профилактические антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины) применяются под строгим врачебным контролем.

Этим женщинам следует носить специальные колготки, следить за здоровой массой тела, соблюдать здоровую диету с пониженным содержанием жиров, регулярно увлажнять организм, быть физически активными и избегать длительного сидения.

Выполняя генетические тесты на тромбифилию и генные мутации, вызывающие тромбоз, беременная женщина может предотвратить серьезные осложнения (в основном, эмболию легочной артерии и выкидыш), проводя профилактическое или антикоагулянтное лечение в тесном сотрудничестве со своим врачом. Только эта процедура гарантирует правильное течение беременности, родов и послеродового периода как для матери, так и для ребенка.

После проведения генетическое тестирование предоставит информацию на всю жизнь и позволит вам принять правильные решения, включая профилактические меры и уменьшение симптомов тромбоза во время беременности и на протяжении всего периода зачатия.

Поделиться ссылкой: