Ампутация нижних конечностей – это то, чего боятся многие пациенты с сахарным диабетом и, к сожалению, эта угроза достаточно реальна. Даже за рубежом до 15-20% всех случаев синдрома диабетической стопы (к которым относятся язвы стоп, незаживающие раны, гангрена и др.) требуют ампутации.
Но самое грустное в том, что ампутацию в большинстве случаев можно предотвратить правильным и своевременным лечением.
Профилактика образования трофических язв
- Шаг 1: Профилактика образования трофических язв:
- Существуют специальные меры, снижающие риск возникновения ран и язв нижних конечностей при сахарном диабете.
- Шаг 2: Если повреждение стопы все же возникло:
Эти проблемы излечимы в подавляющем большинстве случаев, но лечение должно быть правильным и своевременно начатым.
Слишком позднее обращение к врачу, лишь после того, когда маленькая, казалось бы, ранка не заживает 1-2 месяца, чревато развитием осложнений трофической язвы, распространением гнойно-некротического процесса на глубокие структуры (кости, связки, суставы), из-за чего поражение пальца или стопы может стать необратимым.
Чем раньше начато квалифицированное лечение – тем выше шансы на успех!
Еще одна серьезная проблема состоит в том, что лечение ран (да и многих заболеваний) при сахарном диабете таит в себе много «подводных камней».
Из-за них лечение в хирургических кабинетах и отделениях общего профиля часто менее эффективно, чем в кабинетах и отделениях «Диабетическая стопа» .
Узнайте у Вашего эндокринолога, в какой кабинет «Диабетическая стопа» Вы можете экстренно обратиться в случае возникновения проблем.
Шаг 3: Современные методы лечения в ситуациях с высоким риском ампутации:
К таким ситуациям относятся остеомиелит и язва на фоне критической ишемии конечности.
Остеомелит
Остеомиелитом называют гнойное поражение кости. Существуют различные формы этого заболевания (оно встречается не только при сахарном диабете). Но при диабетических язвах остеомиелит – не редкое осложнение.
К сожалению, если диагноз остеомиелита поставлен (и подтвержден рентгенологически), существуют лишь два основных варианта лечения, каждый из которых достаточно тяжел для пациента и имеет не только преимущества, но и недостатки:
- Ампутация пальца или части стопы (с последующим лечением раны в кабинете Диабетическая стопа для максимально быстрого заживления и минимизации риска проблем на этом пути). Если заживление раны не осложняется раневой инфекцией и другими проблемами, этот вид лечения позволяет достаточно быстро «вернуться в строй», но оперированная стопа уже не в полной мере выполняет свои функции, на ней возникают перегруженные участки, в которых повышена вероятность образования новых трофических язв. Кроме того, послеампутационная рана на стопе может не заживать в случае нарушенного артериального кровотока, и при невозможности его восстановления (см. ниже) исходом лечения может стать высокая ампутация (на уровне голени или бедра).
- Другой метод лечения — длительный и достаточно жесткий (комбинация препаратов, высокие дозы) курс антибиотиков, продолжительностью не менее 1.5-2 мес. Согласно современным международным (и российским) рекомендациям, вариант нехирургического лечения абсолютно равноправен с хирургическим, но эффективность его — примерно 70-80%, и в случае неудачи приходится все-таки обращаться к хирургу. Недостатком этого метода является риск побочных эффектов длительного курса антибиотиков, однако существуют методы их минимизации (профилактика дисбактериоза, противогрибковые средства и др.). В связи с многочисленными недостатками хирургического метода лечения нехирургический подход приобретает все большую популярность в мире. Применяется он и в кабинете «Диабетическая стопа» нашей клиники.
Критическая ишемия конечности
Критической ишемией конечности называют выраженное нарушение притока крови к стопе по артериальным сосудам.
Это состояние может причинять страдания само по себе, вызывая сильные боли (характерный признак – ночные боли, требующие опускания ноги), но на его фоне очень высок риск того, что любое мелкое повреждение кожи (трещина, ссадина, потертость, врастание ногтя) будет не заживать, а неуклонно разрастаться, превращаясь в болезненную язву — зону некроза кожи.
Достоверную оценку проходимости артерий дают ультразвуковые методы исследования сосудов (ультразвуковая допплерография (УЗДГ) или дуплексное (триплексное) сканирование — определяющее, на сколько процентов сужена артерия) или ангиография (рентгеновское исследование артерий с введением контраста, выполняется только в стационаре). В последнее время применяется ангиография с применением специального компьютерного томографа (так называемая мультиспиральная КТ).
Диабетические язвы такого типа (которые называются ишемическими или нейро-ишемическими (в отличие от нейропатических – возникающих на фоне сохранного кровотока)) крайне плохо заживают. Даже при полноценном и активно проводимом комплексном лечении диабетической язвы вероятность ответа на лечение и полного заживления составляет лишь 20-30%.
Несмотря на обилие различных т.н. «сосудистых» препаратов, подавляющее большинство их не влияет на вероятность заживления. Лишь для некоторых препаратов были получены ориентировочные (и не очень убедительные) свидетельства пользы при этом состоянии.
Это вводимые внутривенно препараты простагландина (вазапростан и алпростан), а в последнее время определенные надежды возлагают на низкомолекулярные гепарины (клексан, фрагмин, фраксипарин в виде подкожных инъекций) и внутривенные инъекции урокиназы.
Но окончательно вопрос о пользе этих препаратов не решен.
Но ситуация радикально меняется при использовании наиболее эффективного способа восстановления кровотока – «полу-хирургического» (баллонная ангиопластика) или хирургического (сосудистое шунтирование).
И, если раньше эти методы не были доступны пациентам с сахарным диабетом, то сегодня в Москве уже несколько стационаров успешно выполняют восстановление проходимости артерий при сахарном диабете.
Меняется ситуация и в других городах России.
Таким образом, если при лечении диабетической язвы успешное предотвращение ампутации зависит от врача кабинета «Диабетическая стопа», то при критической ишемии конечности – от сосудистого хирурга или (чаще) от специалиста по внутрисосудистым методам лечения.
Атеросклероз артерий при синдроме диабетической стопы
Синдром диабетической стопы — это осложнение сахарного диабета. В течение жизни с ним встречается около 20-25% людей с диабетом. Одной из причин развития синдрома диабетической стопы является поражение артерий ног, чаще всего атеросклеротическое.
При сахарном диабете атеросклероз развивается гораздо раньше и протекает тяжелее. Он поражает более дистальные (дальние), мелкие артерии, ближе к стопе, но также затрагивает и подколенные артерии, и артерии голени. Это отличает его от обычного атеросклероза, который чаще поражает вышерасположенные артерии – например, подвздошные или поверхностные бедренные.
Угрозы поражения артерий ног
Поражение артерий при сахарном диабете или при синдроме диабетической стопы приводит к недостатку питания стопы и пальцев. Поэтому любая травма или развитие инфекции на месте даже небольшой царапины приводят к образованию незаживающих ран или язв, вплоть до гангрены пальцев и стопы. В конечном итоге это может привести к ампутации части конечности и инвалидизации.
Профилактика развития синдрома диабетической стопы
Диабетическая стопа или гангрена не развиваются моментально, это длительный процесс.
Поэтому каждый больной сахарным диабетом должен посещать кабинет диабетической стопы один раз в год, даже если никаких признаков диабетической стопы нет.
Специалист по диабетической стопе (эндокринолог или диабетолог) определит момент, когда необходимо принимать меры для предотвращения гангрены и ампутации.
Эндоваскулярная хирургия при синдроме диабетической стопы
Мировая статистика показывает, что именно по причине развития синдрома диабетической стопы каждые 20 секунд проводится ампутация одной конечности. Но диабетическая стопа, и даже гангрена, развившаяся на ноге, не приговор. Эти осложнения можно и нужно лечить, чтобы избежать ампутации и сохранить опорные функции ноги.
Если такой момент настал, применяют эндоваскулярную (внутрисосудистую) хирургию. Через небольшой прокол в паховой или подколенной зоне в артерию вводятся специальные зонды, позволяющие оперировать на любых артериях ноги, вплоть до артерий пальцев.
Используются баллонные катетеры, которые подводят к месту стеноза — там баллон раздувается, и атеросклеротические бляшки вдавливаются в стенку сосуда. Таким образом просвет сосуда механически расширяется, кровь поступает в ногу. В месте стеноза артерии может быть установлен стент. Модификация стента зависит от зоны установки.
Бывают стенты бедренные, подколенные, стенты голени. Стенты с лекарственным покрытием сегодня стали использоваться не только в коронарных артериях сердца, но и в артериях ног.
Гангрена не приговор
При гангрене иногда не удается сохранить пальцы стопы. Тем не менее, опорная функция ноги сохраняется: пациент может ходить на своей ноге, а не на протезе.
При ишемической или нейроишемической форме диабетической стопы, когда гангрена развилась, и артерии закрыты, мы должны вмешаться и дать приток кислорода для лучшего заживления ран после ампутации пальцев.
Часто у пациентов с диабетом, несмотря на установку лекарственного стента, артерии закрываются из-за атеросклероза.
Но если больной продолжает наблюдаться в кабинете диабетической стопы, принимает все лекарства и выполняет все рекомендации врача, то вероятность возникновения повторной раны или гангрены мала.
Большинство ног можно сохранить, несмотря на страшный диагноз. Ильинская больница обладает всем спектром методов лечения диабетической стопы, начиная с амбулаторного (кабинет диабетической стопы) и заканчивая всеми современными высокотехнологическими хирургическими операциями на тонких артериях ниже колена, артериях стопы, и даже на артериях пальцев.
Терехин Сергей Анатольевич, Рентгеноэдоваскулярный хирург
Дата создания: 22.09.2021
Хирургическое лечение синдрома диабетической стопы
В настоящее время в России и в мире многое достигнуто в лечении диабетической стопы: разработаны мультидисциплинарные подходы к лечению, увеличилось число специалистов, занимающихся уходом за стопой, доступны современные антибиотики и средства местного лечения. Однако, несмотря на эти достижения, количество ампутаций нижних конечностей у этих больных растет. Каждый час в мире 55 больных диабетом теряют нижнюю конечность.
Итак, синдром диабетической стопы объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального русла, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы. Как видно из определения, в развитии синдрома диабетической стопы играют роль диабетическая нейропатия, макро- и микроангиопатия и остеоартропатия.
В настощее время выделяют нейропатическую форму диабетической стопы и нейроишемическую форму, которая представляет наибольшую трудность в лечении.
С точки зрения практического хирурга, в синдроме диабетической стопы следует различать 2 группы.
Во-первых, диабетическая стопа без острой хирургической патологии, когда лечение может быть ограничено консервативной терапией (плантарная язва, инфицированная рана) и диабетическая стопа с острой хирургической патологией, требующая активной хирургической тактики (флегмона стопы, остеомиелит, гангрена). Основной же задачей хирурга является сохранение опорной функции стопы.
Принципы медикаментозной терапии синдрома диабетической стопы достаточно определены и унифицированы и включают в себя следующие моменты:
- сахароснижающую терапию;
- направленное антибактериальное лечение;
- двигательную разгрузку стопы;
- сосудистую терапию у больных с нейроишемической формой диабетической стопы (актовегин, вессел дуэ ф, вазапростан);
- местную терапию с применением интерактивных перевязочных средств и VAC-терапией раны;
- дезинтоксикационную терапию с учетом степени эндотоксикоза.
- Ввиду того, что гнойный процесс любой локализации в условиях гипергликемии и инсулиновой недостаточности сопровождается прогрессирующим некрозом тканей, необходим контроль за уровнем гликемии с проведением рациональной сахароснижающей терапии.
- Антибактериальное лечение включает антибиотики широкого спектра с учетом микрофлоры и чувствительности раневого отделяемого.
- Консервативная сосудистая терапия проводится больным с нейроишемической формой диабетической стопы при невозможности произвести хирургическую коррекцию ишемии.
Местное лечение раны проводится с учетом фазы раневого процесса, степени экксудации раны, выраженности ишемии конечности. Возможно применение. В 1-ую фазу раневого процесса возможно применение йодофоров, альгинатов кальция, раневых сорбентов, во 2-ую фазу целесообразно использование гидрогелевых и гидрокаллоидных раневых покрытий.
В последнее время все чаще применяется вакуум-терапия гнойно-некротических ран при диабетической стопе. Лечение вакуумом – неинвазивная метиодика, направленная на заживление раны в условиях отрицательного давления на ее поверхности.
VAC-лечение способствует увеличению кровотока в стенках раны, обеспечению активного оттока раневого отделяемого, ускорению формирования грануляционной ткани и уменьшению объема раны.
Особенно применение данного метода оправдано у пациентов с обширными ранами.
Применение вакуум-терапии позволяет не только в кротчайшие сроки очистить рану, но и уменьшить ее размеры и подготовить к выполнению кожной пластики.
Хирургическое лечение проводится в комплексе с медикаментозной терапией диабетической стопы. Оперативное лечение направлено как на борьбу с гнойно-некротическим процессом, так и на борьбу с ишемией конечности у больных с нейроишемической формой диабетической стопы.
Оперативное лечение гнойно-неркотического процесса включает вскрытие и дренирование флегмоны стопы с последующим этапными некрэктомиями, секвестрэктомию, ампутацию и экзартикуляцию пальцев, резекцию суставов, высокие ампутации конечности на уровне голени и бедра при прогрессирующей гангрене стопы.
Локальные операции на стопе у больных с нейроишемической формой диабетической стопы возможно только после коррекции кровотока и купирования ишемии конечности. Оперативное лечение ишемии конечности включает:
- Шунтирующие операции, выполнение которых целесообразно при высокой окклюзии артериального русла в подвздошно-бедренном и бедренно-подкленном сегменте
- Эндоваскулярные вмешательства (балонная ангиопластика и стентирование), выполнение которых оправдано у больных с микроангиопатией и окллюзией артерий голени и стопы
- Так, «золотым стадартом» лечения пациентов с парциальной диабетической гангреной стопы, является стентирование артерий голени с восстановлением кровотока на первом этапе и последующим выполнением локальной операции на стопе.
- Финальным этапом многоэтапного хирургического лечения является кожная пластика раневого или язвенного дефекта стопы. Кожная пластика у больных с синдромом диабетической стопы подразделяется на:
- А. Несвободную кожную пластику
- Пластика местными тканями
- Со смещением кожных лоскутов
- С помощью взаимоперемещения кожных лоскутов
- С использованием мягких тканей «утильного» пальца
- Метод дозированного тканевого растяжения
- Ротационные кожные лоскуты (индийская)
- Пластика тканями из удаленных частей тела на временной питающей ножке
Б. Свободную кожную пластику
- Свободная дерматомная пластика расщепленным кожным лоскутом (аутодермопластика)
- Пересадка комплекса мягких тканей на микрососудистых анастомозах
- Комбинированную кожную пластику:
- Комбинация нескольких видов несвободной кожной пластики местными тканями
- Комбинация пластики местными тканями со свободной кожной пластикой
Чаще всего выполняется аутодермопластика неперфорированным лоскутом, пластика местными тканями. Реже производят итальянскую пластику и пластику лоскутом на микрососудистых анастомозах.
Выбор вида кожной пластики зависит от общего состояния больного, локализации дефекта, состояния окружающих тканей.
Так при локализации раневого дефекта на подошвенной поверхности выполняют пластику местными тканями, а на тыльной поверхности – аутодермопластику. При обширных ранах стопы выполняют комбинированную пластику.
- Выполнение кожной пластики является логическим завершением многоэтапного комплексного хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы, позволяющего в кратчайшие сроки восстановить функциональность стопы.
- В заключении хотелось бы отметить, что как бы не были велики успехи хирургического лечения синдрома диабетической стопы, будущее данной проблемы видится не столько в улучшении способов лечения, сколько в действительной, активной профилактике гнойно-некротических процессов у больных с синдромом диабетической стопы.
- dr-anikin.ru
Генная терапия против диабетической стопы
Константин Филатов, АМИ-ТАСС
Заболеваемость сахарным диабетом растет как в России, так и во всем мире. темпы впечатляют – согласно прогнозам, к 2030 в мире с сахарным диабетом будет болеть около полумиллиарда человек.
Данное заболевание опасно как само по себе, так и своими осложнениями, одним из которых является синдром диабетической стопы (СДС), который приводит к высокому проценту инвалидизации и смертности. В связи с этим необходимо внедрение новых методов лечения сахарного диабета и его осложнений.
Одна из последних разработок – генная терапия при помощи лекарственного препарата, который стимулирует рост новых коллатеральных сосудов в пораженной конечности. Минздрав РФ и выдал разрешение на проведение клинических исследований препарата Неоваскулген для терапии СДС.
«Чума XXI века» и ее осложнения
По данным Минздрава России, в 2015 году в России число больных сахарным диабетом составило около 4,5 млн человек.
Даже по официальным данным, Россия входит в число стран, где уровень заболеваемости диабетом близок к эпидемиологическому порогу, при этом эксперты считают, что реальное количество заболевших в России существенно больше, чем показывает официальная статистика и достигает 9 млн человек.
Медики называют сахарный диабет «чумой XXI века». По данным ВОЗ, уровень заболеваемости в мире за последние 30 лет вырос в 4 раза, диабетом заболевает все большее число молодых людей.
Основной прирост заболевших происходит за счет диабета 2 типа, который часто характеризуют, как болезнь образа жизни. 80-90% больных сахарных диабетом, страдают именно этой формой заболевания.
И если раньше диабет 2 типа диагностировался в основном у людей старше 45 лет, то сейчас он поражает все более молодых людей.
Каждый год от осложнений сахарного диабета на планете умирает 3,8 млн человек. Болезнь разрушает сосуды, поэтому главными осложнениями являются СДС, сосудистые патологии сердца, диабетическая ретинопатия (слепота, связанная с нарушением кровоснабжения сетчатки).
Причем, по распространенности и количеству нежелательных исходов диабетическая стопа лидирует в этом перечне. По статистике, распространенность этой патологии среди больных сахарным диабетом составляет 5-10%.
Причем на пациентов с СДС приходится 60% всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера.
Появление СДС и язвенных дефектов вызывается рядом деструктивных процессов в конечности больного, среди которых важную роль играют патоморфологические изменения стенок сосудов микроциркуляторного русла.
Иногда гиперплазия эндотелия доходит до полной закупорки просветов, после чего капилляр перестает функционировать, что приводит к некрозам тканей конечностей пациента. В России за год, согласно официальной статистике, выполняется около 30 тыс.
высоких ампутаций нижних конечностей, связанных с СДС.
Как лечить
Наиболее распространенный метод лечения СДС – хирургическая реваскуляризация, то есть операция по восстановлению просвета артерий нижних конечностей с помощью баллонных катетеров и стентов, целью которой является создание прямого кровотока по артериям к зоне поражения на стопе на период заживления язвы или раны. Фактически, хирургические методы лечения схожи с теми, которые применяются при хронической и критической ишемиях нижних конечностей.
Зависимость заболевания от состояния кровеносной системы позволила предположить, что индукция ангиогенеза (рост новых сосудов) и восстановление микроциркуляции крови в тканях улучшит процесс регенерации.
Инструментом такого лечения может стать генная терапия, проводимая с помощью инновационных препаратов, одним из которых является Неоваскулген – препарат, созданный Институтом Стволовых Клеток Человека (ИСКЧ) и зарегистрированный в России пять лет назад. Он успешно применяется для лечения ишемии нижних конечностей.
Его действующим компонентом является плазмида – двуцепочечная молекула ДНК, содержащая ген VEGF 165, кодирующий синтез белка – фактора роста эндотелия сосудов.
Механизм действия Неоваскулгена следующий: после введения препарата в мышечную ткань, она проникает внутрь клетки, функционирует на протяжении 10-12 суток, при этом не встраивается в геном и после чего удаляется из организма естественным путем..
В мышечных клетках молекула ДНК начинает экспрессировать ген эндотелиального фактора роста сосудов, что, в свою очередь, увеличивает концентрацию основного фактора роста.
Начинается развитие коллатеральных сосудов, и, как следствие, улучшение микроциркуляции крови.
Что было сделано
Прежде чем приступить к оценке эффективности генной терапии при синдроме диабетической стопы, ИСКЧ провел доклинические испытания, в ходе которых было доказано, что введение Неоваскулгена в пораженные ткани животного, больного диабетом, стимулирует рост сосудов микроциркуляторного русла, что обеспечивает сокращение сроков закрытия ран.
После доклинических испытаний были организованы пилотные клинические исследования по оценке эффективности и безопасности препарата.
В нем приняли участие пациенты с нейроишемической формой СДС, которым было невозможно выполнить реваскуляризирующую операцию (причем половине пациентов все равно применялись хирургические вмешательства), а стандартная терапия не дала результатов.
Средний возраст пациентов составил 62 года, продолжительность диабета – 12 лет. Важным фактором стало отсутствие положительной динамики в картине заболевания за последние 4,5 месяца.
Как рассказал научный сотрудник ИСКЧ Игорь Плакса, пилотные исследования воздействия препарата на диабетическую стопу были проведены на базе Рязанского государственного медицинского университета и в районной клинической больнице города Видное. В испытаниях участвовали 35 пациентов, а период наблюдения составил 6 месяцев с контрольными сроками через 30, 90, и 180 дней после введения препарата. Сам препарат вводился в мышцы голени на первые и 14 сутки после начала эксперимента.
Согласно результатам испытаний, заживление язвенных дефектов, вызванных СДС, произошло у 65% пациентов.
Трем больным пришлось выполнить большую ампутацию нижних конечностей из-за осложнений, тем не менее, результаты эксперимента позволяют утверждать, что генная индукция ангиогенеза при СДС сокращает сроки заживления язвенного дефекта и способна улучшить качество регенерации ткани при невозможности хирургического вмешательства.
Аналогичные исследования проводились в 2013-2014 годах в отделении сосудистой хирургии НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе (Санкт-Петербург).
Там находилось под наблюдением 12 больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей, которым выполняли инъекции Неоваскулгена. Возраст пациентов составил от 55 до 76 лет (средний возраст – 66 лет), среди которых было 8 мужчин (66%) и 4 женщины (33%).
Условием выполнения инъекций явилось наличие хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних с многоэтажным поражением сосудистого русла, либо отсутствием дистального сосудистого русла или тяжелой сопутствующей патологией и как следствие выполнение реконструктивных вмешательств на артериях было невозможным. Во всех случаях этиологией заболевания являлся атеросклероз, из них у 5 (42%) пациентов на фоне сахарного диабета.
При обследовании на контрольных визитах через 3 и 6 месяцев после введения препарата установлено улучшение у 90% пациентов показателей микроциркуляции кровотока в нижних конечностях.
Как пишет коллектив авторов из НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, «при выполнении инъекций препарата Неоваскулген каких-либо нежелательных явлений, побочных реакций, осложнений отмечено не было.
Введение препарата происходило безболезненно, местных реакций отмечено не было».
Игорь Плакса объясняет это следующим образом: «Плазмида быстро разрушается в кровотоке, ее составляющая не идентифицируется уже к концу первых суток, а значит, данный препарат может быть характеризован как локальный индуктор ангиогенеза, не обладающий системным эффектом. Кроме того, Неоваскулген не влияет на прогрессирование диабетической ретинопатии, поэтому безопасен для этой категории больных, и может использоваться в лечении СДС как один из эффективных методов терапии этого заболевания».
Алексей Фокин, президент Евро-Азиатской ассоциации ангиологов и сосудистых хирургов также подтвердил РИА АМИ перспективность лечения СДС Неоваскулгеном, отметив, что такая терапия уже ведется и вполне себя оправдывает.
Что предстоит
Успехи в терапии СДС привели к тому, что в ноябре 2016 года Министерство здравоохранения РФ выдало ИСКЧ разрешение №737 на проведение клинических исследований Неоваскулгена с целью оценки эффективности и безопасности его применения у пациентов с СДС. В исследовании, сроком до 1 марта 2018 года, примут участие 99 пациентов.
Проведение клинических исследований предполагается на базе следующих организаций: ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ, ГКБ 15 им. Филатова, ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова», ГУЗ «Рязанский областной клинический кардиологический диспансер».
Артур Исаев, директор ИСКЧ так прокомментировал действия Минздрава: «Препарат показал хорошие результаты в лечении ишемии нижних конечностей. Полученное разрешение дает нам возможность расширить показания его применения. В случае успешного проведения клинических исследований Неоваскулген станет доступным для пациентов с синдромом диабетической стопы».
Портал «Вечная молодость» http://vechnayamolodost.ru 09.12.2016