Бесплодие, как мужское, так и женское, является сложной, нередко – комплексной медицинской проблемой, с которой, по статистике, сталкивается до 17% жителей и жительниц России, причем это показатель постоянно растет.
В 2015 году он достигал 15%. Это, к сожалению, общемировая тенденция; научное и медицинское профессиональное сообщество постоянно ищет новые и совершенствует старые методы борьбы с бесплодием.
Чем они могут помочь парам, которые уже отчаялись стать родителями?
Бесплодие: научное определение и характеристики
С точки зрения науки и медицины, бесплодие – это неспособность мужчины и женщины, находящихся в репродуктивном возрасте, при регулярной половой жизни зачать ребенка. Тем самым, речь не идет о парах, которые, например, вынуждены долго жить в разлуке или о людях, чей возраст еще не достиг или уже пересек границу репродуктивного – она определяется как интервал между 18-20 и 35-39 годами жизни. Иногда границу репродуктивного возраста отодвигают до 40-45 лет.
Однако есть некоторое различие в репродуктивном возрасте мужчин и женщин. У мужчин это длительный непрерывный период жизни, а у женщин он разделяется на три 3 этапа:
| ранний: от первой менструации до 20 лет – организм женщины способен к зачатию, вынашиванию и родам, однако он еще не до конца сформирован, что приводит к осложнениям во время беременности и родов, тяжелым токсикозам, повышенному риску выкидыша и т.д. | |
| оптимальный: от 20-21 до 35-36 лет – в этот период организм женщины уже полностью сформировался, достиг пика здоровья, гормональный фон благоприятен для зачатия, и у женщин достаточно сил для вынашивания ребенка. После родов такие матери быстрее возвращаются в форму, к тому же их психологическая готовность к уходу за ребенком значительно выше, равно как и обеспеченность. | |
| поздний: от 35-36 лет и до наступления менопаузы (45-55 лет) – начинается угасание репродуктивной функции, женщина уже труднее справится с вынашиванием, родами и послеродовым восстановлением, снова растет опасность осложнений у ребенка и матери. |
Итак, с такой точки зрение бесплодием является нарушение нормального протекания репродуктивного возраста, когда мужчина и женщина по ряду причин не могут зачать ребенка.
Причины бесплодия: понятие фертильности
Фертильность – это способность зрелого человека (и мужчины, и женщины) произвести на свет потомство. Чаще всего бесплодие является следствием проблем с фертильностью; соответственно, врачи и ученые уделяют особое внимание разработке методов возвращения фертильности людям, которые не могут зачать ребенка. Здесь тоже есть существенная разница между мужчинами и женщинами.
Мужская фертильность определяется фертильностью сперматозоидов, т.е. их способностью к оплодотворению яйцеклетки. Для выявления качества спермы и уровня фертильности у мужчин используется спермограмма – ее часто назначают с целью выяснения, нет ли у мужчины каких-либо заболеваний, препятствующих оплодотворению.
У женщин фертильность разделяется на высокую, среднюю и низкую и включает в себя 3 аспекта:
- способность зачать,
- способность выносить ребенка,
- способность его родить.
Проблемы на любом этапе могут стать причиной бесплодия. Кроме того, зачатие у женщины связано с протеканием такого процесса как овуляция.
Это процесс, в результате которого яйцеклетка выходит из яичника после разрыва фолликула и попадает в маточную трубу.
Находясь в яйцеводе (фаллопиевой трубе), яйцеклетка может оплодотвориться и сохраняет эту способность около суток. При отсутствии оплодотворения она погибает за 24 часа.
Овуляцией управляет гипоталамус, регулирующий работу передней доли гипофиза. Гипоталамус выделяет гормон гонадотропин-рилизинг, который стимулирует гипофиз к производству гонадотропных гормонов – лютеинизирующего и фолликулостимулирующего. Созревая, фолликул начинает выделять эстрогены – комплекс гормонов, влияющих на репродуктивные органы.
Эти гормоны опять-таки стимулируют выработку гипофизом лютеинизирующего гормона. При любом нарушении этих сложных гормональных процессов возникают проблемы с зачатием ребенка.
Вот почему ни в коем случае нельзя самостоятельно назначать себе гормональные средства! Только врач после проведения всех анализов может выяснить, какой процесс нарушен и каким образом это можно откорректировать.
Причины бесплодия: общие, мужские и женские
Причин, которые нарушают нормальный менструальный цикл у женщины или выработку спермы у мужчины, довольно много. Среди них есть общие факторы, которые негативно влияют на способность к зачатию у обоих полов:
- алкоголизм, курение, наркомания,
- избыточный вес или существенный недостаток веса,
- влияние химических соединений или радиоизлучения,
- венерические болезни и заболевания мочеполовой системы,
- тяжелые болезни: сахарный диабет, вирусный гепатит,
- осложнения после перенесенный в детстве инфекционных заболеваний (свинки, краснухи).
Причины мужского бесплодия:
- тесное белье,
- чрезмерные физические нагрузки,
- нехватка витамина С и цинка,
- частое воздействие повышенной температуры на наружные половые органы,
- прием анаболических стероидов, антибиотиков и иных лекарств,
- воспаление простаты и мочеточников,
- гормональными нарушениями, который являются одной из самых распространенных причин гибели сперматозоидов; кстати, из-за подобных нарушений семенники могут не производить новые сперматозоиды,
- варикоз (расширение) сосудов в яичках и семенном канатике, из-за чего повышается температура в этих органах, и сперматозоиды гибнут,
- врожденные аномалии – например, перекручивание и неопущение яичек, а также прочие генетические патологии,
- доброкачественные и злокачественные новообразования в яичках,
- причины сексуального генеза: преждевременная эякуляция, недостаточная эрекция или ее отсутствие.
Причин женского бесплодия не меньше, и они разделяются на группы. В зависимости от того, какой группой причин было вызвано женское бесплодие, врач назначает лечение. Определить причину самостоятельно чаще всего невозможно, т.к. это требует проведения анализов и диагностических исследований.
| Лечение бесплодия грязями Мертвого моря |
- Эндокринное бесплодие – первая группа причин: проблемы с гормонами. Нарушения функционирования щитовидной железы, гипофиза, поликистоз яичников, повышенный уровень мужских половых гормонов, который также может вызвать нечувствительность к инсулину, повышенный или пониженный уровень пролактина, ранний климакс – все это является препятствием к зачатию,
- Физиологическое бесплодие – миома матки, эндометриоз, непроходимость маточных труб, которую может вызывать что угодно (от хирургического вмешательства до вирусов, бактерий, венерических болезней), спайки, врожденные аномалии строения матки,
- Психологическое бесплодие – страх перед будущим, депрессия, хроническая усталость, постоянные стрессы тоже могут стать причиной бесплодия,
- Иммунологическое бесплодие – иногда иммунная система женщины дает сбой и начинает вырабатывать антитела для уничтожения сперматозоидов.
Методы борьбы с бесплодием
Как победить бесплодие? И для мужчин, и для женщин этот сложный путь всегда начинается с диагностики у врача. Основной симптом бесплодия – неспособность зачать, выносить и родить ребенка, но установить причину происходящего можно лишь с помощью диагностических процедур и сбора анализов. Только после этого врач сможет назначить лечение. При этом важно понимать: есть относительное бесплодие, которое можно вылечить с помощью приема лекарств или хирургического вмешательства. Но есть и абсолютное бесплодие, при котором женщина никогда не станет матерью, а мужчина – отцом естественным путем.
Для мужчин важными диагностическими процедурами являются спермограмма, рентген и УЗИ мошонки и простаты (ТРУЗИ), генитография (исследование мест сужения семенных протоков), биопсия яичек, а также лабораторная диагностика: на венерические заболевания путем взятия мазка из уретры, секрета простаты, анализов крови, в том числе на уровень гормонов. По итогам диагностики врач назначает лечение, в которое могут входить:
- курс приема препаратов (например, Ультрафертил плюс),
- курс лечебных процедур,
- коррекция образа жизни (отказ от алкоголя и курения, правильное питание, прием витаминов),
- хирургическое вмешательство.
У женщин диагностика проходит более сложно, но также включает рентген- и УЗИ-исследования органов малого таза, сбор анализов крови для выявления уровня гормонов, множество тестов функциональной диагностики, мазков и проб. После анализа всех собранных данных врач определяет, какие процедуры помогут женщина забеременеть. К ним относятся:
- хирургические методы (например, устранение непроходимости труб),
- электрофорез и ультрафонофорез,
- массаж,
- орошение матки и придатков (в том числе – с использованием инъекторов на основе грязей Мертвого моря),
- медикаментозная терапия.
Чаще всего бесплодие удается победить с помощью современных медицинских технологий и препаратов. Главное – своевременное обращение к врачу и тщательное соблюдение всех его рекомендаций!
Бесплодие
Причина первичной яичниковой недостаточности — патология яичников. Отличительный признак первичной яичниковой недостаточности — повышение уровня гормона ФСГ.
Первичная яичниковая недостаточность — это форма эндокринного бесплодия, характеризующаяся нарушением функции яичников. Данная патология заключается в отсутствии фолликулов или нарушении их созревания в ответ на гормональную стимуляцию.
Виды яичниковой недостаточности:
- синдром истощения яичников (это генетическая патология, характеризующаяся преждевременным исчезновением циклических физиологических гормональных изменений в организме, что приводит к преждевременному наступлению климакса)
- синдром резистентных яичников (при этой патологии утрачен контроль эндокринной системы за функциональной активностью яичников)
- дисгенезия гонад (ряд наследственных заболеваний, для которых характерно нарушение структуры половых желёз)
Причинами развития недостаточности яичников могут быть:
- Генетические нарушения, приводящие к замещению яичников соединительной тканью, или же дефект гена, кодирующего функцию рецептора к ФСГ. Это явление приводит к резистентности (устойчивости) фолликулярного аппарата к данному гормону, что препятствует созреванию фолликула и овуляции;
- Аутоиммунные процессы в организме (аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит и др.), приводящие к появлению антител к тканям яичника;
- Ятрогенные причины (следствия ранее перенесенных видов лечения): лучевая терапия, оперативные вмешательства на яичниках, химиотерапия;
- Хроническое воспаление яичников, особенно туберкулёз половых органов.
Характерны жалобы на приливы, нерегулярный цикл или его отсутствие, бесплодие.
Как правило, первичная яичниковая недостаточность является следствием генетических аномалий – потому, по клинической картине (аркообразное нёбо, крыловидные складки на шее, широкая грудная клетка) легко выявить наличие грубых генетических заболеваний.
Что подтверждается при генетическом обследовании. Женщины с истощёнными или резистентными яичниками имеют нормальный женский внешний вид, но УЗИ исследование выявляет отсутствие созревающих фолликулов.
Эндокринологические нарушения и вторичная недостаточность яичников
Вторичная яичниковая недостаточность характеризуется снижением секреции гонадолиберина в гипоталамусе или гонадотропных гормонов в аденогипофизе. Чаще всего обусловлена врожденными или приобретенными заболеваниями гипоталамуса или аденогипофиза, но может быть вызвана и избыточной продукцией эстрогенов вне яичников.
Для вторичной яичниковой недостаточности характерно снижение уровней ЛГ и ФСГ. Несмотря на различия в этиологии и патогенезе, первичная и вторичная яичниковая недостаточность характеризуются сходными клиническими проявлениями: аменореей или опсоменореей и бесплодием.
При эндокринном бесплодии в организме женщины нарушается процесс образования зрелых яйцеклеток, готовых к оплодотворению при отклонениях гормональной регуляции репродуктивной системы.
Это значит, что овуляция не происходит, вследствие чего не может возникнуть и беременность.
В этом случае причинами бесплодия у женщин являются гормональные нарушения в работе эндокринных желез: яичников, надпочечников, щитовидной железы.
Наиболее частым заболеванием эндокринной системы, с которым обращаются женщины, является синдром поликистозных яичников, который сопровождается отсутствием овуляции на фоне превышения количества выработки андрогенов (мужских половых гормонов), внутри яичников образуются множественные кисты – мешочки, наполненных жидкостью. Эти кисты представляют собой незрелые фолликулы с погибшими яйцеклетками, которые не смогли в свое время выйти из яичников.
Сопровождается эндокринное бесплодие:
- ановуляцией.
- недостаточностью лютеиновой фазы: дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы; гиперандрогения; гиперпролактинемия; гипо- или гипертиреоз;
- синдромом лютеинизации неовулировавшего фолликула
Одной из нередких причин бесплодия может быть такая причина как преждевременное истощение функции яичников или ранний климакс.
Обычный возраст женского климакса — 50-55 лет, но у некоторых женщин резерв фолликулов (и яйцеклеток) по до конца невыяснненным причинам исчерпывается раньше, менструации прекращаются в 40-45 лет и даже ранее.
В ряде случаев это состояние удается преодолеть при помощи гормонального лечения.
Аномалии развития репродуктивных органов
К аномалиям развития половой системы относят пороки развития половых органов и нарушения процесса полового созревания.
Аномалии развития женской половой системы возникают во время внутриутробного формирования ребенка. Реже — в постнатальном периоде. Причиной аномалии развития половых органов может быть воздействие как внешних тератогенных факторов, так и внутренних, связанных с патологией материнского организма.
Чаще всего аномалия развития репродуктивной системы сочетается с врожденной аномалией мочеполовой системы, что обусловлено общими эмбриональными зачатками. Диагностика аномалий развития половых органов зачастую представляет серьезную проблему, ассоциированную с множеством форм и вариаций пороков.
В настоящее время аномалии развития репродуктивных органов рассматриваются как многофакторные пороки, связанные с генетическими и хромосомными нарушениями, с воздействием вредных факторов во внутриутробном периоде, с нарушениями гормональной регуляции.
Существует множество классификаций врожденных пороков развития, основанных на различных признаках, однако единой классификации, учитывающей нарушения формирования пола и аномалии развития матки и влагалища, нет.
Как правило, врожденные пороки развития диагностируются в пубертатном либо в детском возрасте. Поэтому в клинику обращаются пациентки с известным диагнозом.
В случае первичного обращения в клинику пациентки с впервые заподозренным диагнозом необходимо, по возможности, организовать весь комплекс диагностических мероприятий, направленных на уточнение диагноза.
Для уточнения характера генетических нарушений необходима консультация генетика.
Синдром Шерешевского-Тернера
При синдроме Шерешевского-Тернера могут выявляться различные виды кариотипов: как классический 45х, так и мозаичные 45х/46хх и 45х/46ху. При классическом кариотипе 45х матка и влагалище отсутствуют, на месте яичников — соединительнотканные тяжи, не содержащие овариальной ткани.
При гормональном обследовании данной категории пациенток выявляется повышенный уровень гонадотропных гормонов, в частности ФСГ. При мозаичном кариотипе 45х/46хх имеются яичники небольшого размера, овариальный резерв снижен, матка, как правило, не изменена. При мозаичном варианте синдрома Шерешевского-Тернера 45х/46ху матка и влагалище отсутствуют.
Отмечается нарушение формирования наружных половых органов.
Синдром Рокитанского-Кюстнера
При аплазии матки и влагалища (синдром Рокитанского-Кюстнера-Майера-Хаузера) отсутствуют матка и влагалище, однако отмечается нормальная функция яичников, гормональный профиль не изменен.
Синдром Свайера
При синдроме Свайера определяется кариотип 46ху, наблюдается дисгенезия яичек, при этом сформирована нормальная матка, маточные трубы.
Пороки развития, связанные с аплазией влагалища
Данная категория пациенток является одной из самых проблемных в плане эффективности оперативного лечения, в большинстве случаев пациенткам выполняется удаление матки и создание искусственного влагалища из тазовой брюшины.
Двурогая матка, удвоение матки, перегородки матки, рудиментарный рог
При наличии двурогой матки возможность вынашивания беременности должна решаться индивидуально в каждом конкретном случае (после проведения МРТ, гистероскопии или, возможно, лапароскопии), пациентка должна быть предупреждена о высоком риске невынашивания беременности. При полном удвоении матки и шейки матки тактика определяется индивидуально после проведения дополнительных методов исследования (ГСГ, МРТ, гистероскопия, лапароскопия).
Возможности реализации репродуктивной функции при различных вариантах пороков развития половых органов разнообразны.
Инфекционные заболевания и нарушение проходимости маточных труб
К бесплодию приводят практически все воспалительные заболевания органов малого таза, особенно если их не лечить. Инфекционное заболевание фаллопиевых труб (или сальпингит), воспаление маточной трубы и придатков (аднексит или сальпингоофорит), воспаление слизистой полости матки (эндометрит) – вот наиболее распространенные воспалительные заболевания репродуктивной системы у женщин, которые часто приводят к бесплодию или невынашиванию беременности. Основные причины возникновения воспалительных заболеваний в органах малого таза — передающиеся половым путем инфекции, бактерии, переохлаждения, аборты, гинекологические операции. К сожалению, не всегда даже проведенное антибиотиками лечение избавляет от очагов воспаления. Зачастую воспаление не проявляется, либо проявляется незначительно. Осмотр врачом-гинекологом и УЗИ, внимательное отношение женщины к самой себе помогут выявлять воспалительные заболевания на ранних сроках и оперативно избавляться от диагноза бесплодие и/или невынашивание беременности. Каждой женщине необходимо всегда обращать внимание на любые происходящие в ее организме изменения — повышение температуры тела, длящееся достаточно долго, резкое повышение температуры тела перед менструацией, резкие или тянущие боли в яичниках, боли во время полового акта, изменение характера менструаций, продолжительности цикла, пр.
Непроходимость маточных труб. Встречается у женщин, которые перенесли инфекционные или воспалительные женские заболевания. Гонорея, хламидиоз, уреаплазмоз – являются основной причиной бесплодия.
Выскабливания и аборты истончают выстилку матки, и оплодотворенная яйцеклетка не может закрепиться. Эти состояния также приводят к сужению просвета маточных труб и образованию спаек.
Непроходимость труб – частая причина бесплодия.
Трубное бесплодие:
- нарушение функции маточных труб;
- органическое поражение маточных труб;
- перитонеальная форма бесплодия;
- хронические воспалительные процессы придатков матки;
В основе лежит механическая преграда на пути слияния сперматозоида с яйцеклеткой в маточных трубах. Чаще всего перекрытие возникает за счет образования спаек внутри или снаружи маточных труб.
Изменения, происходящие в маточных трубах, обусловлены их анатомическими особенностями.
Так как это тонкостенный орган, в нем могут развиваться сужения, переходящие в облитерацию просвета на любом уровне, и, чаще всего, к заращению фимбриального отдела трубы.
Причинами трубного бесплодия являются воспалительные и деструктивные процессы в маточных трубах, придатках матки, воспалительные изменения после осложненных абортов, самопроизвольных выкидышей и патологических родов, туберкулез женских половых органов, спаечный процесс, возникающий после оперативных вмешательств на органах малого таза (при миоме, кистах яичников, внематочной беременности и др.) или на фоне хронического сальпингоофорита. Нередко причиной трубного бесплодия бывает воспаление смежных органов, в частности острый аппендицит, инфекционные и неинфекционные заболевания кишечника в результате перехода инфекции со смежных органов.
Маточные причины бесплодия
Гинекологические заболевания с нарушением анатомо-функционального состояния эндометрия, не сопровождающиеся ановуляцией и непроходимостью маточных труб:
- аномалии развития матки и маточных труб
- внутренний эндометриоз;
- подслизистая миома матки;
- полипы эндометрия;
- гиперплазия эндометрия;
- повторные диагностические выскабливания слизистой оболочки матки;
- послеродовые и послеоперационные осложнения;
- действие химических и прижигающих веществ;
- эндометриты различной этиологии;
При обследовании женщин часто выясняется, что причиной женского бесплодия стал эндометриоз. Эта патология характеризуется разрастанием клеток эндометрия, которые должны находиться только в слизистой матки, в других органах, например, на яичниках, в мышечном слое матки, в трубах или брюшной полости.
Причиной бесплодия у женщин могут быть изменения состава слизи цервикального канала и РН содержимого влагалища, что нарушает, или полностью блокирует поступательное движение сперматозоидов.
Иммунологическое бесплодие
— выработка антиспермальных антител (АСАТ) у женщины к сперматозоидам партнера.
Иммунологическое бесплодие относится к особым формам нарушения репродуктивной функции. Оно встречается редко, но может привести к невозможности зачатия, поэтому во время обследования бесплодной супружеской пары этот фактор обязательно учитывается.
Основная негативная роль при иммунологическом бесплодии принадлежит антиспермальным антителам (АСАТ). Они могут появиться в организме женщины или мужчины.
В зависимости от этого бесплодие разделяют на мужское и женское.
Дополнительно иммунологическое бесплодие разделяют по тяжести заболевания в зависимости от количества антиспермальных антител, их класса, их негативного действия на сперматозоид.
Эти антитела могут находиться в крови или в других средах организма (у мужчин – в эякуляте, а у женщин – в среде цервикального канала или матки).
Антиспермальные антитела нарушают фертильность из-за их действия на сперматозоиды. Они могут нарушить сперматогенез, что в итоге приводит к уменьшению количества сперматозоидов или даже к полному их отсутствию.
Из-за негативного влияния на сами сперматозоиды, может снижаться их подвижность.
АСАТ разделяются на спермоиммобилизирующие, спермоагглютинирующие и спермолизирующие.
Они могут прикрепляться к поверхности сперматозоида, а такой «груз» будет «непосильной ношей», поэтому ему будет сложно добраться до яйцеклетки.
Антиспермальные антитела класса IgG чаще всего прикрепляются к головке и хвосту сперматозоида, антитела класса IgA обычно прикрепляются к хвосту и в некоторых случаях к головке сперматозоида, антитела класса IgM обычно прикрепляются в области хвоста.
Локализация в области хвоста в наибольшей степени влияет на подвижность сперматозоида, что особенно важно при прохождении его через цервикальный канал. При локализации в области головки подвижность значительно не нарушается, но это может повлиять на пенетрационные свойства.
Причины иммунологического бесплодия
Существуют предрасполагающие факторы, которые могут повысить риск развития такой патологии. К ним относят инфекции, передающиеся половым путем, хронические воспалительные заболевания, разнообразные перенесённые травмы и операции, анатомические патологии.
Механизм развития подобной отрицательной реакции более изучен у мужчин, чем у женщин. Предполагается, что организм женщины может реагировать на сперматозоид аналогично реакции на чужеродные клетки.
С каждым половым актом женский организм сталкивается с большим количеством сперматозоидов, что может вызвать иммунный ответ, но такая реакция наблюдается у небольшого числа женщин.
Провоцирующими факторами, которые могут повысить риск подобной женской иммунной реакции, являются не только инфекции и воспалительные заболевания, но и эндометриоз, а также отягощенный аллергический анамнез.
У женщин антиспермальные антитела наиболее часто создают иммунный ответ именно в шейке матки. Значительно реже иммунная реакция развивается на уровне влагалища, эндометрия или в маточных трубах.
По вопросам женского бесплодия связанного с генетическими отклонениями вы можете получить консультацию врача-генетика
Киевской Юлии Кирилловны
Забеременеть во что бы то ни стало: «генетическое бесплодие»
По данным Росстата за 2017 год, в России выявлено свыше 280 тыс. человек с диагнозом «бесплодие». В некоторых случаях бесплодие пары определяется генетическими факторами.
Под генетическим бесплодием понимают большой спектр различных аномалий со стороны мужского или женского здоровья.
Genetics-info узнал у Анастасии Новиковой, врача-генетика клиники «Мать и дитя Савеловская», как в России лечится генетическое бесплодие, какие этические проблемы возникают в процессе лечения и почему бесплодие – это не приговор.
20035 • • 03.03.2019
— Начнем с главного: при каких условиях врач-гинеколог или репродуктолог, а может, быть сами пациенты, должны заподозрить генетическую природу проблемы? Что является критерием отправки пары, лечащейся от бесплодия, к генетику?
— Я бы начала с того, что при планировании беременности пара может самостоятельно обращаться к генетику – даже если у нее нет проблем с зачатием или вынашиванием беременности.
При планировании беременности генетик проводит детальный опрос, собирает анамнез, составляет подробную родословную и проводит осмотр. При необходимости врач-генетик может направить пару или на дополнительные обследования, или непосредственно на дополнительную генетическую диагностику.
Дело в том, что мы обращаем внимание на такие вещи, которые могут не заметить врачи других специальностей (например, пятна на коже, цвет склер).
В принципе, если репродуктолог или гинеколог столкнулись с бесплодием пары, в любом случае не будет лишним направить ее к генетику.
Если же говорить о ситуации выбора тактики ведения и передачи пациента генетикам, то врачам стоит обращать внимание на два основных фактора. Первое – анамнез.
При наличии отягощенного акушерско-гинекологическиого анамнеза, если имеются потери беременности, неудачи ЭКО, бесплодие «неясного генеза», хотя пара обследована «с ног до головы», и никаких причин не обнаружено, стоит направить пару к генетикам.
Второе — внешние особенности. Например, самое простое, на что можно обратить внимание — это рост. Слишком низкий рост у женщины или слишком высокий рост у мужчины могут быть симптомами генетических патологий, приводящих к бесплодию.
— На ваш взгляд, хорошо ли в России налажена эта система — взаимного сотрудничества генетиков и репродуктологов в лечении бесплодия?
— К сожалению, нет. Из-за нехватки генетиков особенно в регионах часто возникает ситуация, когда пациенты сами находят через Интернет врачей-генетиков, пытаются получить онлайн-консультации, чтобы разобраться в своей проблеме или получить ответы на вопросы – в каком направлении вообще искать причины.
Хотя могу сказать, что репродуктологи более или менее осведомлены о генетических аспектах бесплодия. Они часто сами назначают анализ на кариотип и только потом направляют пациента к генетику с уже полученными результатами.
— Есть ли какая-то статистика по России и миру: сколько случаев бесплодия определяются именно генетическими аспектами?
— По статистике Всемирной организации здравоохранения, 15% пар от общего числа планирующих беременность страдают бесплодием. По данным разных исследований, в нашей стране 8-18% пар страдают бесплодием.
Хочу отметить, что если раньше считалось, что в проблемах бесплодия в первую очередь «виновата» женщина, современные исследования показывают, что 50%, а то и больше, это именно мужское бесплодие.
Из них 30% – чисто мужское, а 20% — сочетанное бесплодие.
Что касается генетических факторов: по разным источникам генетическое бесплодие не превышает 10% от всех случаев.
— Давайте тогда проясним, что все-таки подразумевается под «генетическим бесплодием»? Какое определение у этого состояния?
— Начнем сначала, и скажем вообще о бесплодии. Под ним понимается отсутствие беременности в течение года регулярной интимной жизни без предохранения, а если женщине больше 35 — отсутствие беременности в течение полугода.
Бесплодие бывает первичным, если у женщины никогда не было беременностей, и вторичным — если у женщины была хотя бы одна беременность. Бесплодие относится не к одному из супругов, а к паре, поэтому правильнее это состояние называть бесплодным браком.
По поводу генетического бесплодия я бы сказала очень широко: это бесплодие, ассоциированное с генетическими факторами. Они могут быть совершенно разными.
— Понятно, что генетических причин бесплодия очень много. Назовите, пожалуйста, основные группы генетических причин бесплодия.
— Среди генетических факторов можно выделить изменения генетического аппарата на уровне гена (мутации), хромосом (хромосомные аберрации), в отдельную группу отнести полиморфизмы в генах, ассоциированных с репродуктивным здоровьем. К тому же, появляются все больше данных о значении CNV и эпигенетических факторах в развитии бесплодия.
Как у мужчин, так и у женщин встречаются хромосомные аномалии (или аберрации).
И здесь уже, внутри этой группы, можно выделить числовые изменения: например, когда изменяется число половых хромосом (яркие примеры: синдром Шерешевского-Тернера (45,Х), синдром Клайнфельтера (47,ХХY), синдромы полисомии Х и дисомии Y). Зачастую люди с такими синдромами имеют фенотипические особенности, но главным симптомом заболеваний является бесплодие.
Также можно выделить структурные изменения в хромосомах, так называемые транслокации (робертсоновские, реципрокные), инверсии, изохромосомы.
Частота встречаемости структурных хромосомных аномалий у людей в среднем составляет 1%.
Их носители, как правило, фенотипически нормальны и здоровы, но имеют риск рождения ребенка с хромосомной патологией, у них повышен риск невынашивания беременности, и, как следствие, бесплодия.
Что касается отдельных генов, мутации в которых приводят к бесплодию, пока лучше изучены факторы мужского бесплодия. Здесь я бы выделила 3 вида изменений, которые встречаются чаще остальных при мужском факторе. Это мутации в гене муковисцидоза (CFTR), делеции в Y хромосоме (AZF фактор), изменения количества CAG-повторов в экзоне 1 гена рецептора андрогенов (AR).
У женщин генетические факторы изучены хуже. Но благодаря новейшим технологиям – секвенирования экзома и генома, мы получаем все больше данных о том, какие мутации приводят к бесплодию. Но отдельных анализов на эти мутации, как при мужском факторе, нет.
Сегодня мы можем провести анализ только одного гена, мутация в котором приводит к преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ)- поиск увеличения числа повторов в гене FMR1 (так называемая премутация). Однако, к такому состоянию могут приводить мутации не только в этом гене, но и во многих других. Детектировать это возможно только с помощью секвенирования.
Также изменение в этом гене опасно еще и тем, что у женщин-носительниц премутации может родиться мальчик с генетическим синдромом умственной отсталости — синдромом Мартина-Белл.
При нарушении формирования пола и репродукции диагностика дополняется исследованиями мутаций частых генов (например, SRY, AR, CYP21b). Это тот случай , например, когда фенотипический мужчина по генотипу женщина и наоборот, синдромы Де ля Шапеля и Свайера, соответственно.
Отдельная группа — полиморфизмы в генах, ассоциированных с репродуктивным здоровьем. Это полиморфизмы генов системы гемостаза, фолатного цикла, рецепторов ФСГ, ЛГ и т.д. Спорная, недостаточно изученная тема, на ней я бы не стала останавливаться или поговорила бы об этом отдельно.
Иллюстрация Георгия Сапего
— Как происходит ведение пациентов и их лечение в каждой из этих ситуаций?
— При хромосомных нарушениях, например, при синдроме Шерешевского-Тернера, у женщин из-за случайного нерасхождения хромосом при зачатии нет второй половой хромосомы. Как правило, генетику легко заподозрить этот синдром у пациентки из-за фенотипических признаков болезни.
Девочки с данным синдромом практически всегда низкого роста, у них могут быть крыловидные складки на шее, короткие пальцы, бочкообразная грудная клетка, пороки сердца. Но главный симптом — низкий рост.
Так как зачастую этот синдром встречается не в чистом виде, а в кариотипе мы видим разнообразные формы мозаицизма, большинство симптомов может отсутствовать.
У мужчин с синдромом Клайнфельтера другой фенотип – они, как правило, высокого роста, строение их тела называется «евнухоподным»: скудное оволосение, тонкий голос, гинекомастия. При обнаружении этих признаков, генетик направляет пациента на кариотипирование для подтверждения диагноза.
Пациентам с таким диагнозом можно и нужно помогать. У них есть так называемое репродуктивное окно, когда можно еще получить собственные половые клетки пациента, это возраст примерно с 14 до 18 лет.
Но здесь важно понимать: если мы получим эти клетки, если даже произойдет успешное оплодотворение, есть очень большой риск того, что такие эмбрионы будут с патологическим набором хромосом.
Значит, эмбрионы необходимо предварительно проверить при помощи инструментов преимлпантационной генетической диагностики (ПГД). То же самое с женщинами с синдромом Шерешевского-Тернера. В мозаичных формах болезни у них сохраняется фертильная функция. У меня были такие случаи в практике.
Женщина может забеременеть, родить, но, может и произойти неразвивающаяся беременность или рождение ребенка с синдромом Дауна, или с другими патологиями, так как из-за нарушения сегрегации может происходить нерасхождение по любым хромосомам.
— То есть генетическое бесплодие – это не приговор?
— Бесплодие бывает абсолютным, а бывает относительным. Для нас, врачей, здесь очень важно не только помочь родить, но сделать так, чтобы дети родились здоровыми – без пороков развития или проблем, схожих с проблемами их родителей. Поэтому, если мы идем на ЭКО, мы практически всегда рекомендуем ПГД.
Иллюстрация Георгия Сапего
— Кстати, сейчас очень часто звучит тема «генетической совместимости»? Что под ней подразумевается?
-Хороший вопрос. Действительно, сейчас об этом очень много говорят. Но, на мой взгляд, это не очень научно. Несовместим человек с обезьяной, а человек с человеком всегда совместим в любом случае. Генетическая совместимость — это теоретическая возможность произвести потомство, которое потом тоже даст потомство. Находясь в нише своего вида, мы 100% все совместимы друг с другом.
Когда выскакивает новомодная реклама про несовместимость, скорее всего речь идет об иммунологической несовместимости. Но в доказательной медицине нет аргументов в пользу ее существования. Это тема моего спора с коллегами-репродуктологами.
Они говорят: мы применяем иммунизацию лимфоцитами мужа, и наступает беременность, значит, это работает. Обычно я отвечаю, что таким образом врачи «пролечили голову» пациентам, а не проблему. Они были зациклены на своей несовместимости. А после иммунизации, возникает эффект плацебо.
Если же проблема действительно серьезная, то такие процедуры не только не помогут, но и навредят, поскольку время будет упущено.
— Вернемся у генетическому бесплодию. Как происходит лечение в ситуациях в остальных ситуациях?
Все симптоматическое лечение проводят врачи смежных специальностей — эндокринологи, урологи, репродуктологи. Генетики занимаются диагностикой, оказывают помощь в постановке диагноза, дают прогноз относительно состояния здоровья.
Есть оперативные методы лечения бесплодия.
Например, при делеции Y хромосомы (AZF фактор), при котором у мужчин наблюдается азооспермия, можно пойти на операцию микроTESE, где при очень большом увеличении можно найти «островки» с единичными сперматозоидами.
С помощью этого метода есть возможность их оттуда «выудить» и использовать в оплодотворении, но и здесь нужно обязательно сделать ПГД и выбрать эмбрионы с женским набором хромосом — иначе у всех рожденных мальчиков будет такая же проблема, как у отца.
Довольно редко встречаются так называемые «робертсоновские транслокации», когда сливаются акроцентрические хромосомы. Это происходит, если есть только длинное плечо хромосомы, а короткие плечи представлены лишь «спутниками», которые не несут никаких генов.
Эти «спутники» могут теряться, тогда длинные плечи сольются, и все попытки создать потомство будут неудачными, потому что либо возникнет серьезный синдром, например, Дауна (если речь идет о 21-й хромосоме), либо произойдет выкидыш на раннем сроке.
В такой ситуации помогут только донорские яйцеклетки или сперматозоиды. Иначе это абсолютное бесплодие.
— То есть донорство вы тоже рассматриваете как вариант лечения?
— Да, в определенных случаях мы говорим и о возможности обратиться к донорам. Фертильное окно, даже при синдроме Клайнфельтера — от 14 до 18 лет.
Как можно объяснить мальчику в этом возрасте, что ему нужно контролировать спермограмму? Как, при необходимости, объяснить, что нужно замораживать половые клетки? Или, если показатели спермограммы плохие, как отправить на сложную и неприятную операцию, чтобы найти те единичные сперматозоиды, хотя и они будут с патологией? Поэтому иногда обращение к донорам оказывается единственным выходом.
— Наверняка, такой разговор не всегда просто вести?
— Кто-то слышать ничего не хочет о донорах, а кто-то сам предлагает этот вариант. Пациенты все очень разные, и работать с ними иногда очень непросто – знаний по психологии для этого нам не всегда хватает.
Основы деонтологии мы проходили во время учебы в институте, в ординатуре нам рассказывали, как правильно преподнести генетический диагноз пациенту, с какой интонацией, где сделать паузу, как посочувствовать.
Это все непросто.
— Как обычно пациенты реагируют на свой диагноз?
— Все по-разному. Есть несколько ярких примеров, которые мне запомнились.
В моей практике был пациент 14 лет с синдромом Клайнфельтера. Естественно, никто не подозревал, что у него может быть генетическая патология, да еще и связанная с бесплодием. Просто родители-врачи заметили, что он слишком высокий, а через какое-то время появилась гинекомастия. Когда они пришли ко мне, я, честно говоря, тоже не сразу поставила диагноз.
Думала, что проявления больше похожи на синдром Марфана. Но после проверки оказалось, что это синдром Клайнфельтера. Однако его мама не стала рассказывать ему о настоящем диагнозе. Не уверена, что это правильный шаг: у пациентов с таким диагнозом может резко снижаться тестостерон, они должны наблюдаться эндокринологом постоянно.
Ведь это не только физиологическая проблема, но еще и психологическая.
Другая довольно типичная ситуация: пациент 35 лет – очень высокий, атлетического телосложения, да еще и сотрудник правоохранительных органов. На приеме выяснилось, что у него женский генотип. Первая его реакция: вы все врете, подсовываете чужие анализы, я вам не верю. И ушел, хлопнув дверью. Потом жена его все-таки уговорила вернуться, но уже к другому доктору.
Есть и обратный пример — пациентка с мужским генотипом. Она говорила: у меня все нормально. Хотя из-за наличия Y хромосомы у нее были удалены полностью гонады, она 100% бесплодна. Так вот, она во всех клиниках пыталась изменить свой генотип, получить справку с кариотипом 46,ХХ. Но вопрос — зачем? Ведь не каждый начинает показывать при встрече свой генотип.
В любом случае мы обязаны говорить правду и ничего кроме правды. Честно объяснять, что пациента ждет с его диагнозом. А решение они принимают сами.
Иллюстрация Георгия Сапего
— Как часто это рациональное решение?
— У всех понятие рациональности свое. Вообще, когда люди пытаются забеременеть, они зачастую не думают о том, что будет после рождения ребенка. Для них первое, на что они опираются, это зачатие и беременность.
Мыслей о том, здоровым будет ребенок или нет, о том, как его потом воспитывать и так далее – нет. И это понятно: у нас биологическая потребность к продолжению рода, нами движут инстинкты.
Реализовать свой репродуктивный потенциал – задача, заложенная на уровне ДНК.
Но потом, если люди сталкиваются с проблемой зачатия и рождения ребенка, это становится идеей фикс — забеременеть во что бы то ни стало. Тогда все мысли об одном – как забеременеть, а мыслей о том, зачем забеременеть, уже нет.
Если я вижу, что человек устал от поиска, от попыток, у него нет уже сил, времени, денег, я пытаюсь поднять тему усыновления. После разговора пары часто задумываются о том, что ведь конечная цель – не беременность, а сам ребенок.
В нашей стране есть хорошие инициативы, которые помогают в этой ситуации. Например, Школа приемных родителей. Она бесплатная и будет полезна не только приемным родителям, но и вообще будущим родителям. Знаю, что некоторые люди, прошедшие курс, усыновляют даже больных детей, которым нужна любовь и забота, потому что видят в этом свое предназначение.
Авторы:
Причины, диагностика и лечение генетического бесплодия
Генетическое бесплодие является частой причиной отсутствия детей в паре. Чаще диагностируется мужское бесплодие, обусловленное генетическими факторами.
Для выявления проблемы используются специальные лабораторные методы обследования, выявляющие женские и мужские нарушения генотипа. Синдромы не поддаются консервативному лечению, так как нельзя изменить генотип человека.
Используются разные методы поддерживающей терапии и предлагается проведение вспомогательных методов оплодотворения.
Факторы генетического бесплодия у мужчин
По статистике генетические факторы обусловливают до 50 % тяжелых случаев бесплодия у мужчин. Процесс сперматогенеза (образования сперматозоидов) – очень сложный и подчинен контролю около 2000 генов. Поломка любого из них приводит к нарушению функции деторождения.
Распространенные генетические факторы мужского бесплодия
| Дефекты структуры хромосом | Группа включает любые изменения структуры и последовательности локусов хромосом без аномалий их количества: инверсии, транслокации, делеции и так далее. |
| Неправильное количество половых хромосом | Самый распространенный фактор мужского генетического бесплодия – синдром Кляйнфельтера. У мужчины обнаруживается лишняя Х хромосома – кариотип ХХУ. Реже отмечается лишняя У хромосома – ХУУ кариотип. |
| Выявление фактора азоспермии | Включает делецию отдельных генов локуса, отвечающего за сперматогенез. При этом нарушении возможно существование пригодных для ИКСИ сперматозоидов. |
| Мутации в гене AR | Возникновение точечных мутаций в гене рецептора андрогенов, что приводит к нарушениями сперматогенеза. |
| Мутации при муковисцидозе | Муковисцидоз – распространенное генетическое заболевание. При его возникновении примерно 1 из 25 больных имеет мутацию в гене CFTR. |
| Мутации в гене SRY | SRY ген принимает участие в развитии человеческого организма по мужскому типу. |
| Синдром Каллмана | Приводит к гипогонадотропному гипогонадизму. Возникает задержка или отсутствие полового развития. |
Причины генетического бесплодия у женщин
У женщин генетические нарушения, приводящие к бесплодию, встречаются реже. У них преобладают другие факторы, препятствующие беременности. По статистике всего лишь 10 % нарушений фертильности связаны с генными мутациями.
Распространенные причины генетического бесплодия у женщин
| Неправильное расхождение хромосом в ходе формирования яйцеклеток | Суть аномалии заключается в неправильном образовании гаплоидного набора хромосом в половых клетках. Это приводит к формированию плода с неправильным количеством хромосом, и в большинстве случаев он замирает. |
| Хромосомные мутации | Структурные изменения хромосом, которые приводят к формированию яйцеклеток, не способных к зачатию и развитию жизнеспособного плода. |
| Неправильное количество половых хромосом | Самое распространенное явление – синдром Шерешевского-Тернера, при котором отмечается только одна Х хромосома – Х0. Также может быть трисомия – ХХХ. Оба варианта приводят к нарушениям полового развития и адекватного овогенеза. |
| Дефекты структуры хромосом | Часто становятся фактором гормональной недостаточности яичников. |
| Мутации в генах свертывания крови | Повышенная склонность к тромбообразованию может стать причиной бесплодия. |
| Нарушение рецептивности эндометрия | Ткань эндометрия не воспринимает эмбрион, поэтому имплантации не происходит или она происходит не в то время. |
| Мутации в генах гонадотропных гормонов | Становятся причиной вторичного гипогонадотропного гипогонадизма. |
Диагностика и лечение
Генетическое бесплодие выявляется с помощью лабораторных методов обследования. Некоторые из тестов показаны даже здоровым парам, планирующим беременность. Они позволяют минимизировать риск рождения ребенка с какими-либо генетическими мутациями.
Применяемые методы диагностики:
- Спермограмма (оценка наличия, подвижности, жизнеспособности сперматозоидов)
- Кариотип (оценка и описание количества хромосом конкретного человека, позволяет обнаружить мутации и лишние хромосомы)
- AZF (позволяет оценить локусы гена на У хромосоме, делеция которых приводит к нарушению образования сперматозоидов)
- CFTR (выявление муковисцидоза и факторов бесплодия)
- Фактор V
- Ген протромбина
- Изучение рецептивности эндометрия
Лечение генетического бесплодия – трудоемкий процесс. Полностью избавиться от проблемы не получится, так как невозможно скорректировать генотип человека. Однако подарить паре шанс на зачатие и вынашивание здорового ребенка специалисты клиники «Лейб Медик» смогут.
В случае генетического бесплодия у женщины применяется гормональная поддерживающая терапия, позволяющая завершить процесс овуляции. Чаще всего такую технику применяют при синдроме поликистозных яичников.
Для мужчины ситуация сложнее. Паре предлагается методика инсеминации. Женщине в матку вводятся донорские сперматозоиды, и таким образом проводится искусственное оплодотворение. Возможно использование сперматозоидов партнера в таких методиках как ЭКО или ИКСИ.
Однако всегда нужно помнить, что наличие генетической мутации у отца или матери повышают риск рождения ребенка с подобными дефектами. Поэтому перед проведением ЭКО или ИКСИ проводится исследование – преимплантационная генетическая диагностика.
Тест выполняется через 4-5 дней после оплодотворения и позволяет оценить генетический набор эмбриона.
Видео
Генетическое бесплодие – серьезная проблема в современной репродуктологии. Инновационные подходы к диагностике позволяют выявить этиологический фактор и точно определить причину бесплодия.
Однако методы лечения все еще совершенствуются, так как влезать в генотип человека и исправить его невозможно. Поэтому парам, у которых выявляется генетическое бесплодие, предлагаются альтернативные методы терапии.
Специалисты клиники «Лейб Медик» сделают все возможное для клиентов с проблемой бесплодия, вне зависимости от сложности клинического случая.