Лекция для врачей «УЗИ узлов щитовидной железы» Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
- Терминология
- «Узел» (узловое образование) щитовидной железы — отграниченный за счет четкой или нечеткой границы участок ткани щитовидной железы, имеющие экоструктуру, отличную от прилежащих участков паренхимы
- Узел (узловое образование) — традиционное и предпочтительное определение очагового образования в щитовидной железе
- Узлы щитовидной железы определяемые эхографически
- Пальпируемые
- Не пальпируемые
- Пальпируемые узловые образования щитовидной железы обнаруживаются:
- у 6,4% женщин
- 1,5 % мужчин в возрасте 30-60 лет.
- Пол:
- 5% пальпируемых узлов являются злокачественнымиI
- Очаговые образования щитовидной железы, определяемые эхографически
- Доброкачественные гиперпластические узлы (>80%)
- Доброкачественная фолликулярная аденома (10%)
- Карцинома (5-10%)
- Локальные очаги АИТ («псевдоузлы» — 1-5%)
- Редко: интратиреоидная локализация околощитовидных желез, истинные кисты, метастазы
- Гиперпластические узлы (узловая коллоидная гиперплазия)
- 80% очаговых образований, определяемых эхографически
- Область тиреоидной паренхимы, отвечающая на стимуляцию гиперплазией фолликулов и накоплением коллоида
- Состоит из фолликулярных клеток различного размера и «возраста», коллоида и макрофагов
- Можно ли выделить специфические эхографические маркеры злокачественности?
- Тиреоидные карциномы
- Подразделяются на 4 гистологические типа по эпителиальному компоненту:
- папиллярные
- фолликулярные
- медуллярные
- недифференцированные
- Папиллярная карцинома является наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью щитовидной железы (75-80% из всех диагностируемых случаев рака щитовидной железы)
- Морфотип №1. Высокая вероятность папиллярной карциномы
- Солидное гипоэхогенное образование с мелкими внутренними кальцинатами
- Микрокальцинаты ( Мужчины
- Часто мультицентрична
- 33% билатеральна
- Факторы риска:
- Микрокальцинаты в 25-50%
- Папиллярная карцинома (IV)
- 1
- узел с неровными нечеткими контурами
- периферически расположенные микрокальцинаты
- инвазивный тип роста в области капсулы
- 2 метастатический лимфатический узел с кистозными включениями
- 1
- Морфотип №2. Высокая вероятность медуллярной карциномы
- Солидное гипоэхогенное очаговое образование с крупными кальцинатами центрального расположения в узле. Преимущественная локализация очага — верхняя и средняя трети долей щитовидной железы
- Медуллярная карцинома
- Характерно наличие эхографически четких контуров, что отражает морфологическую особенность опухоли — выраженную очерченность краев при отсутствии капсулы
- Медуллярный рак является более редким, чем папиллярный (3-5 % всех тироидных карцином)
- В связи с тем, что медуллярная карцинома происходит из С-клеток, наиболее частая локализация — верхняя и средняя части доли щитовидной железы
- Кальцификаты имеют тенденцию к центральному расположению в очаге и более крупные размеры, чем при папиллярном раке
- Крупные кальцификаты являются частым признаком при доброкачественном мультинодулярном зобе. Наличие кальцификатов в случае зобных изменений отражает длительность процесса, в связи с тем, что это дистрофическая кальцификация.
- Крупные скопления кальцификатов в комбинации с центральным расположением в очаге являются дифференциально-диагностическим признаком
- Медуллярная карцинома
- Медуллярная карцинома
- Частым важным дифференциально-диагностическим признаком является цервикальная лимфаденопатия, нередко пальпируемая
- Морфотип №3. Высокая вероятность фолликулярной неоплазии
- Большинство фолликулярных неоплазий (70%) являются солидными образованиями с однородной эхоструктурой
- Округлая или овальная форма образования по эхографической структуре напоминает картину яичка
- В 80% присутствует гипоэхогенное хало
- Могут присутствовать мелкие кистозные фокусы
- Васкуляризация диффузно усилена по всему очагу
- Кальцификация не характерна
- Фолликулярная неоплазия. Термин «неоплазия» обозначает факт, что присутствующие в образовании клеточные структуры произошли из одной клеточной линии (моноклональный рост в отличие от поликлонального роста при узловых гиперплазиях)
- Отличие аденомы от инкапсулированной фолликулярной карциномы возможно только патоморфологически и не возможно при ТАБ и даже толстоигольной биопсии. Хирургическая эксцизионная биопсия необходима для исключения фолликулярной карциномы!
- Фолликулярная карцинома
- 20% злокачественных образований щитовидной железы
- Гипер- (изоэхогенное) солидное образование
- Четкое толстое «хало» неравномерной толщины
- Может иметь место периферическая кальцификация (желтая стрелка)
- Фолликулярная неоплазия: диф. DS с узловой гиперплазией
- В отличии от фолликулярной неоплазии, доброкачественные узлы гиперплазии (так называемые аденоматозные узлы)
- плохо инкапсулированы
- имеют разнородную внутреннюю структуру
- часто сливаются с окружающей паренхимой
- Тем не менее, при многоузловом зобе некоторые узлы могут соответствовать эхографическим критериям аденомы и тем самым симулировать неоплазию
- Цитологическая интерпретация ТАБ очагов у типа должна интерпретироваться как «подозрительная», соответствующая неоплазии
- В отличии от фолликулярной неоплазии, доброкачественные узлы гиперплазии (так называемые аденоматозные узлы)
- Морфотип №4. Высокая вероятность малигнизации
- Латеральные акустические тени по краям очагового образования
- Эхографические морфотипы очаговых образований щитовидной железы с высокой вероятностью злокачественности
- Морфотип №1 Солидное гипоэхогенное образование с мелкими внутренними кальцинатами. Высокая вероятность папиллярной карциномы
- Морфотип №2 Солидное гипоэхогенное очаговое образование с крупными кальцинатами центральной локализации. Преимущественная локализация — верхняя и средняя трети долей щитовидной железы. Высокая вероятность медуллярной карциномы
- Морфотип №3. Солидное очаговое образование однородной эхоструктуры эллипсоидной формы с тонкой капсулой. Васкуляризация диффузно усиленаВысокая вероятность фолликулярной неоплазии (85% — доброкачественная аденома: 15% фолликулярная карцинома. Дифференциальная диагностика диагностика только патоморфологически по результатам эксцизионной биопсии)
- Морфотип №4. Латеральное акустические тени по краям очагового образования. Высокая вероятность малигнизации
- Морфотип №5. Доброкачественная узловая коллоидная гиперплазия кистозного типа. Мелкие кистозные узлы с внутренними гиперэхогенными фокусами, дорзальным эффектом реверберации по типу «хвоста кометы» (стрелка) или без дорзальных эффектов и внутриузловых гиперэхогенных фокусов
- Видеопример. Доброкачественная узловая коллоидная гиперплазия кистозного типа
- Узловая коллоидная гиперплазия
- Мелкие (менее 1 см) солитарные или множественные, заполненные жидким содержимым узлы, наиболее часто обусловлены доброкачественной узловой гиперплазией с формированием мелких кист, заполненных коллоидом
- Маловероятно, что эти кисты представляют собой расширенные фолликулы, так как нормальные фолликулы в паренхиме щитовидной в норме достигают 0,2 мм. Нормальные фолликулы могут изменять свои размеры в связи с функциональной активностью железы, но они редко превышают несколько миллиметров в диаметре
- Нередко в очагах имеют место гиперэхогенные фокусы с дорзальным артефактом «хвоста кометы». Некоторые авторы полагают, что это является результатом конденсации коллоида. Обильное количество коллоида всегда ассоциируется с доброкачественным характером изменений
- Коллоидные кисты
- Морфотип №6. Доброкачественная узловая коллоидная гиперплазия
- Очаговое образование, содержащее множественные кистозные полости, разделенные тонкими перегородками по типу «пчелиных сот». Образование аваскулярно при ЦДК
- «Губчатые» узлы — разновидность «пчелиных сот»
- Солидно-кистозные узлы смешанной эхогенности содержащие коллоидные включения
- Морфотип №7. Узловая коллоидная гиперплазия
- Крупный, преимущественно кистозного типа строения узел
- Кистозный компонент развивается в результате процессов дегенерации в сочетании с фиброзом, поэтому в кистозной полости нередко присутствуют аваскулярные эхогенные включения неправильной формы без кальцинатов
- Узловая коллоидная гиперплазия: видеопример
- Понятие «зоб»
- Термин «зоб» обозначает увеличение размеров щитовидной железы независимо от того, обнаруживается солитарный узел или множественные узлы неопластического, гиперпластического или воспалительного происхождения, доброкачественные или злокачественные. В повседневном использовании, тем не менее, термин «зоб» наиболее часто применяют для описания «простого зоба», то есть не воспалительного, неопластического диффузного или узлового увеличения щитовидной железы без признаков гипертиреоидизма (т.е. нетоксического)
- Фазы формирования зоба
- Происхождение простого зоба обусловлено диффузной гиперплазией, которая позже становится узловой гиперплазией
- Первая фаза диффузного увеличения щитовидной железы обозначается как паренхиматозный зоб
- Со временем избыточный коллоид накапливается и формируется диффузный коллоидный зоб
- Фаза узлового зоба развивается вследствие повторяющихся циклов обострения и ремиссий, что приводит к фиброзу, геморрагии, кистозной дегенерации и кальцификации
- Многоузловой зоб
- Морфотип №8. Аутоиммунный тиреоидит Хашимото
- Множественные мелкие (от 1 до 6 мм) однотипные гипоэхогенные узелки расположенные симметрично в обеих долях с нечетким контуром (стрелка). Возможно сочетание с гиперэхогенными фиброзными пучками (острие стрелки). Кровоток в паренхиме может быть нормальным, усиленным или сниженным
- Женщины:Мужчины= 4:1
- 4 % среди всей женской популяции
- Железа нередко симметрично увеличена и содержит видимые дискретные узелки
- Микроскопически имеет место диффузная инфильтрация паренхимы лимфоцитами и плазмоцитами и различная степень выраженности фиброза (подчеркнутый стромальный компонент), что и обусловливает характерную мелкоузелковую эхоструктуру в сочетании с гиперэхогенными волокнистыми пучками
- Морфотип №5. Мелкие кистозные узлы с внутренними гиперэхогенными фокусами. Дорзальным эффектом реверберации по типу «хвоста кометы» (стрелка) или без дорзальных аффектов и внутриузловых гиперэхогенных фокусов
- Доброкачественная узловая коллоидная гиперплазия
- Морфотип №6 Очаговое образование, содержащее множественные кистозные полости, разделенные тонкими перегородками по типу «пчелиных сот». Образование аваскулярно при ЦДК
- Доброкачественная узловая коллоидная гиперплазия
- Морфотип №7 Крупный, преимущественно кистозного типа строения узел. Кистозный компонент развивается в результате процессов дегенерации в сочетании с фиброзом, поэтому в кистозной полости нередко присутствуют аваскулярные эхогенные включение неправильной формы баз кальцинатов
- Доброкачественная узловая гиперплазия
- Морфотип №8 Множественные мелкие (от 1 до 6 мм) гипоэхогенные узелки в обеих долях с нечетким контуром (стрелка). Возможно сочетание с гиперэхогенными фиброзными пучками (острые стрелки). Кровоток в паренхиме может быть нормальным усиленным или сниженными
- Аутоиммунный тиреоидит Хашимото
- Лекция «УЗИ узлов щитовидной железы»
- Дополнительный материал
- Методика проведения УЗИ щитовидной и паращитовидных желез у взрослых и детей
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является единственным высокоинформативным инструментальным методом диагностики заболеваний щитовидной и паращитовидных желез, доступным на всех уровнях оказания медицинской помощи как у взрослых, так и у детей. Важным условием успешного и эффективного его выполнения является четкое соблюдение методики исследования.
Совершенствование диагностической аппаратуры, повышение разрешающей способности ультразвуковых датчиков ведет к изменению и улучшению качества получаемого ультразвукового изображения, что требует периодического пересмотра методических приемов выполнения УЗИ, новой трактовки получаемых изображений, пересмотра протоколов, что позволяет расширить возможности УЗИ и повысить качество диагностического процесса.
- Формат проведения УЗИ щитовидной и паращитовидных желез
- Показания к проведению УЗИ щитовидной железы формулирует клиницист:
- • симптомы нарушения функции щитовидной или околощитовидных желез или изменение уровня тиреоидных и паратиреоидного гормонов;
- • увеличение размеров ЩЖ при пальпации или выявление образования в проекции ЩЖ;
- • беременность;
- • болевые ощущения в проекции ЩЖ;
- • травма шеи;
- • увеличение шейных лимфатических узлов;
- • наличие рака ЩЖ у ближайших родственников;
- • осиплость голоса, приступы удушья или беспричинный кашель;
- • использование препаратов, содержащих большое количество йода (амиодарон, кордарон);
- • контроль выполнения пункционной биопсии; динамическое УЗИ, в том числе на фоне терапии или в послеоперационном периоде.
- Задачи УЗИ щитовидной железы:
- • уточнение результатов пальпации и объема ЩЖ (для исключения зоба);
- • оценка структуры ткани ЩЖ и выявленных узлов по шкале TI-RADS (определение показаний к ТАБ);
- • оценка состояния регионарных лимфатических узлов;
- • наведение при выполнении ТАБ: осуществление выбора места пункции,
- • и визуальный контроль за расположением иглы;
- • динамическое наблюдение.
Выбор аппаратуры. УЗИ щитовидной и паращитовидных желез можно выполнять на аппаратах любого класса, линейными датчиками с частотой сканирования 9-13 МГц. При значительном увеличении размера доли щитовидной железы для определения ее длины необходимо перейти к работе конвексным датчиком. Последующее изучение ткани ЩЖ следует проводить только высокочастотным линейным датчиком.
Выбирается программа Thyroid или Small Part. В обязательный протокол исследования включено УЗИ в В-режиме и в режиме цветового или энергетического допплеровского картирования (ЦДК/ЭДК).
При выявлении узлового образования по показаниям возможно расширение протокола УЗИ дополнительными доступными современными методиками (в зависимости от возможностей аппаратуры: эластография, спектральный анализ кровотока, 3D-режим, контрастное усиление и др.).
Специальной подготовки для выполнения УЗИ поверхностных органов шеи не требуется.
Узлы и кисты щитовидной железы
Узлы щитовидной железы — очаговые образования щитовидной железы любых размеров, имеющие капсулу, определяемые пальпаторно или с помощью визуализирующих исследований. Кисты щитовидной железы – узловые образования щитовидной железы с полостью, заполненной жидким содержимым. Узлы и кисты щитовидной железы длительно могут протекать без каких либо симптомов, затем возникают различные дискомфортные явления в горле и узел становиться заметным при взгляде на шею. Гормональноактивные узлы щитовидной железы влекут за собой развитие гипертиреоза. Диагностический алгоритм при подозрении на узел или кисту включает УЗИ щитовидной железы, пункционную биопсию образования и гормональные исследования.
10% населения в мире имеют различные очаговые образования щитовидной железы.
В щитовидной железе могут развиваться различные по морфологическим формам узловые образования, при этом большая часть из них носит доброкачественный характер (узловой коллоидный зоб, аденома щитовидной железы, киста щитовидной железы).
Узлы являются самой распространенной патологией щитовидной железы, в 4-8 раз чаще встречающейся у женщин. Кисты составляют от 3 до 5% всех образований щитовидной железы.
Узлы и кисты щитовидной железы долгое время могут носить бессимптомный характер, при увеличении в размерах вызывают «синдром сдавления» расположенных рядом структур шеи: нарушения в работе щитовидной железы, удушье, осиплость голоса, нарушение акта глотания, першение в горле, болезненные ощущения. Наиболее опасные осложнения кист – воспаление и нагноение, узлов – злокачественное перерождение.
Частота и количество образующихся в щитовидной железе узлов увеличивается с возрастом. Причинами образования узлов в щитовидной железе служат:
- наследственная предрасположенность к их развитию
- йодный дефицит в пище и воде
- токсическое воздействие на железу лаков и красок, растворителей, бензина, фенолов, свинца
- радиационное излучение и лучевая терапия.
Макроскопически щитовидная железа состоит из псевдодолек, образованных фолликулами (везикулами, ацинусами) и окруженных капиллярной сетью.
Внутри фолликулы выстланы тиреоидными клетками и заполнены белковым веществом – коллоидом, содержащим протогормоны щитовидной железы.
Нарушение оттока содержимого фолликула ведет к накоплению излишней жидкости и увеличению его размеров, т. е. формированию кисты щитовидной железы.
Кисты щитовидной железы могут образовываться в результате микрокровоизлияний, дистрофии или гиперплазии фолликулов железы. Обычно кисты щитовидной железы не влияют на ее функцию; нарушение функции происходит при развитии кисты на фоне других заболеваний щитовидной железы.
Течение кисты в основном доброкачественное, крайне редко встречается злокачественная киста щитовидной железы, обычно достигающая больших размеров.
Клинически кисты щитовидной железы ведут себя различно: иногда наблюдаются годами без отрицательной динамики, иногда быстро увеличиваются в размерах или спонтанно исчезают.
Узлы в щитовидной железе могут быть единичными (солитарными) и множественными; автономными токсическими (т. е избыточно продуцирующими гормоны) или спокойными, нетоксическими.
Встречаются как доброкачественные, так и злокачественные узлы щитовидной железы.
Процессы развития узлов щитовидной железы отличаются последовательной стадийностью, определяемой по степени их эхогенности при ультразвуковом исследовании:
- изоэхогенный однородный узел. Плотность внутреннего содержимого узла соответствует окружающим тканям щитовидной железы. На стадии инэхогенности отмечается усиление кровообращения и расширение сети сосудов, окружающих узел.
- изоэхогенный неоднородный узел:
- с незначительными изменениями ткани
- с выраженными изменениями ткани
- с гипоэхогенными включениями (участками кистозной дегенерации)
Изоэхогенные неоднородные узлы формируются по мере истощения и гибели тиреоидных клеток и фолликулов.
- гипо- или анэхогенный узел. Характеризуется полным разрушением ткани узла, заполнением полости жидкостью и разрушенными клетками, что приводит к формированию кисты щитовидной железы.
- стадия рассасывания содержимого кисты щитовидной железы;
- стадия рубцевания кисты щитовидной железы.
Процесс стадийного преобразования узлов щитовидной железы длителен; его скорость зависит от размеров узла, работы иммунной системы, состояния компенсаторных и приспособительных механизмов щитовидной и железы и организма в целом. Для ускорения процессов рубцевания кисты щитовидной железы иногда прибегают к ее склеротизации.
Узлы и кисты щитовидной железы долгое время развиваются бессимптомно, не вызывая никаких субъективных ощущений у пациентов. Они обычно безболезненны и невелики, не вызывают давления или дискомфорта в области шеи.
Небольшие узлы и кисты щитовидной железы часто выявляются в ходе планового осмотра или обследования по поводу других заболеваний. Пальпаторно они определяются как гладкие, плотноэластические узловые образования, легко прощупывающиеся под кожей.
По сравнению с узлами остальная ткань щитовидной железы имеет обычную консистенцию.
Поводом для самостоятельного обращения пациента к эндокринологу обычно служит момент, когда узел становится заметным на глаз и деформирует шею. К этому времени размеры узла или кисты щитовидной железы уже превышают 3 см в диаметре и не могут лечиться консервативно.
По мере увеличения размеров узлового образования и сдавливания анатомически близких структур шеи появляются характерные жалобы: чувство «комка» и першение в горле, расстройство функций глотания и дыхания, осиплость или потеря голоса, боли в шее. Кисты щитовидной железы больших размеров могут сдавливать кровеносные сосуды.
При злокачественных узловых образованиях увеличиваются шейные лимфатические узлы.
Автономные токсические узлы в результате своей гиперактивности приводят к развитию гипертиреоза и его симптомов: тахикардии, ощущений сердцебиения, приливов жара в теле, возбуждения, эмоциональной лабильности, экзофтальма.
Одиночный (солитарный) узел, расположенный среди нормальной тиреоидной ткани, наиболее подозрителен в отношении злокачественной опухоли, чем один из множественных узлов, чаще служащих проявлением диффузного узлового зоба.
Злокачественные узлы отличаются быстрым ростом, имеют твердую консистенцию, часто сопровождаются увеличением шейных лимфоузлов. Однако на ранних стадиях распознать доброкачественность узла по внешним признакам очень сложно.
Кисты щитовидной железы могут подвергаться воспалению и нагноению.
При этом появляется резкая боль в области шеи, высокая температура, симптомы интоксикации, увеличение и воспаление регионарных лимфоузлов.
Узлы и кисты щитовидной железы больших размеров могут оказывать давление на близлежащие органы и сосуды шеи. Узловые образования щитовидной железы могут перерождаться в злокачественные опухоли.
При пальпаторном определении узлового образования щитовидной железы в дальнейшем проводится его дифференциальная диагностика. План обследования включает:
- Сонографию. При проведении УЗИ щитовидной железы подтверждается наличие образования, определяются его размеры и структура (зоб, аденома, киста щитовидной железы и т. д.).
- Исследование тиреоидной панели. С целью оценки нарушения функций щитовидной железы проводят определение уровня тиреоидных гормонов (ТТГ, Т4, Т3).
- Лучевую диагностику. Из рентгенологических методик при узлах и кистах щитовидной железы применяются пневмография щитовидной железы (для уточнения прорастания окружающих тканей), ангиография (для выявления нарушений сосудистой сети), рентгеноскопия пищевода с барием и рентгенография трахеи (для определения прорастания или сдавления опухолью). При значительных размерах узлов и кист щитовидной железы или при их злокачественном характере проводится компьютерная томография.
- Пункционную биопсию. Для определения цитоморфологической структуры узла (доброкачественный или злокачественный) выполняется тонкоигольная пункционная биопсия. Во время исследования клеточный состав из узла забирают с помощью иглы и шприца и отправляют на цито-гистологическое исследование. С помощью пункционного метода можно также получить содержимое кисты щитовидной железы. Обычно содержимое кисты (при доброкачественном или злокачественном течении) геморрагическое, красновато-коричневого цвета и содержит старую кровь и разрушенные клеточные элементы щитовидной железы. Врожденные кисты щитовидной железы содержат прозрачную слегка желтоватую жидкость. При возникновении абсцесса щитовидной железы при пункции получают гной.
- Радионуклидную диагностику. При сцинтиграфии – сканировании щитовидной железы с помощью радиоактивных изотопов йода I-123, I-131 или технеция Тс-99 определяют характер узла, его гормональную активность, состояние окружающей тиреоидной ткани. По способности накопления радиоактивного йода образованием и окружающими тканями узлы делятся на:
- «теплые» — узлы, поглощающие такое же количество радиойода, как и внеузловая ткань железы (функционирующие узлы);
- «горячие» — узлы, накапливающие большее количество радиойода, чем неизмененная окружающая ткань щитовидной железы (автономно функционирующие узлы);
- «холодные» — узлы, не накапливающие радиоактивный йод; диагностическое вещество распределяется в неизмененной ткани щитовидной железы. К «холодным» узлам относятся рак щитовидной железы, однако, лишь 10% «холодных» узлов являются злокачественными.
Узловые образования щитовидной железы: современные принципы диагностики и хирургического лечения
В данной статье описаны основные причины узловых образований щитовидной железы, механизм их образования. Основной акцент автора сделан на современные методы диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы.
В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа пациентов с патологией щитовидной железы. Исследования, проводимые как у нас в стране, так и зарубежом, показывают, что истинного увеличения частоты эндокринных заболеваний не произошло, просто повысилось качество их диагностики.
Сейчас каждый пациент может выполнить ультразвуковое исследование или сдать анализ для определения гормонов щитовидной железы. Зачастую УЗИ щитовидной железы проводится пациентам просто «заодно» с исследованием других органов. Улучшенная диагностика дает свой результат: по статистике у каждого второго- третьего жителя нашей страны есть признаки заболевания щитовидной железы.
Между тем, повышения смертности от заболеваний щитовидной железы в последние десятилетия не отмечено.
Узлы щитовидной железы являются наиболее часто встречающимся видом патологии этого органа. Узлом называется участок, отличающийся по плотности или цвету при ультразвуковом исследовании от остальной ткани щитовидной железы и имеющий четкие границы.
Если мы ощупываем железу и чувствуем в ней уплотнение с четкими границами- это узел. Если мы делаем УЗИ и видим светлое или темное пятно на фоне остальной ткани железы- это тоже узел. Увеличение обьема щитовидной железы, равно как и наличие в ней узлов, обозначается термином «зоб».
О диффузном зобе говорят, когда ткань железы увеличена равномерно и не содержит никаких уплотнений. Узловым зобом называют ситуацию, сопровождающуюся появлением узлов в ткани железы. По современным данным, при ультразвуковом исследовании у 30-67% жителей Росси в ткани щитовидной железы могут быть выявлены узлы.
В подавляющем большинстве случаев (95%) узлы эти являются доброкачественными, и только у 5% пациентов они представляют собой злокачественные опухоли. С возрастом частота выявления узлов возрастает. У детей узлы щитовидной железы- редкость, в то время как в возрасте 60 лет и старше до 80% людей имеют узлы.
Но у детей и мужчин злокачественные узлы выявляются в 2 раза чаще, чем у взрослых и женщин соответственно. Соотношение мужчин и женщин примерно 1:10.
Узловые образования могут быть как доброкачественными (коллоидные узлы, фолликулярные аденомы, кисты и воспалительные заболевания щитовидной железы), так и злокачественными (рак щитовидной железы- папиллярный, фолликулярный, В-клеточный, медуллярный, анапластический и др).
Причины возникновения узлов
В настоящее время считается, что основной причиной возникновения узлов щитовидной железы является хроническая нехватка йода в пище. Йодная обеспеченность населения влияет на количество доброкачественных узлов щитовидной железы (так называемых коллоидных узлов).
Часть узлов, в основном представленная опухолями, возникает после воздействия потока ионизирующего излучения на организм человека. Определенное значение имеет и наследственность.
Известно, что у родственников пациентов с заболеваниями щитовидной железы вероятность выявления узлов повышена.
Механизм появления узлов
По механизму появления узлы щитовидной железы можно разделить на две основные группы- опухоли и «не-опухоли». Опухолевые узлы появляются из-за возникновения мутации в одной из клеток щитовидной железы (А, В, или С-типа). Причиной мутации является повреждение генетического материала клетки, находящегося в ее ядре.
Это повреждение может быть вызвано радиацией, воздействием некоторых химических веществ (например, тяжелых металлов). В ряде случаев такие мутации могут передаваться по наследству. Доброкачественные опухоли, увеличиваясь, раздвигают окружающую ткань щитовидной железы.
Увеличение опухоли приводит к атрофии ткани железы вследствие сдавления ее тканью опухоли. Клетки доброкачественного образования не приобретают способности к инфильтративному росту, т.е. проникновению между клетками щитовидной железы. Основным свойством злокачественных опухолей является возможность инфильтративного роста.
Опухоль может врастать не только в щитовидную железу, но и в окружающие органы- трахею, пищевод, мышцы, сосуды.
Метастазирование происходит гематогенным и лимфогенным путем. Свойства опухоли напрямую зависят от типа клетки, в которой произошла мутация. А-клетки являются источником возникновения фолликулярных аденом и карцином, папиллярной карциномы, анапластичского рака, В-клетки (клетки Гюртля) дают начало Гюртле-клеточным аденомам и карциномам, а С-клетки- медуллярной карциноме щитовидной железы.
Современные методы диагностики
А.
Осмотр: осмотр позволяет выявить увеличение щитовидной железы, асимметрию размеров долей, характерную для наличия узлов, увеличенных лимфоузлов, а также ряд других важных для диагностики признаков (нервозность и суетливость пациента, экзофтальм, характерный для тиреотоксикоза блеск глаз и т.д.). Важна информация о быстром росте выявленного узла, появление осиплости голоса, кашля, нарушений при глотании и дыхании.
Б. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является следующим этапом диагностического процесса. В ходе исследования возможно выявление участков неоднородности в ткане щитовидной железы размером 2-3 мм. Чувствительность УЗИ значительно превышает возможности пальпации.
Известно, что у 20-50% пациентов с одиночным узлом, выявленным при пальпации, УЗИ позволяет выявить дополнительные узлы. Важно при проведении УЗИ выполнить и доплеровское исследование, т.е. исследование интенсивности кровотока внутри узла.
Основное предназначение УЗИ при обследовании пациентов с узлами- выявить тех, кому необходимо проведение ТАБ. По современным представлениям, образования размером меньше 1 см можно не подвергать дальнейшим исследованиям.
Все узлы, диаметром 1 см и более- подлежат проведению исследования клеточного состава узла- тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Никакие другие методы исследования, кроме биопсии, не позволяют надежно исключить злокачественность узла.
В. Тонкоигольная аспирационная биопсия. Методика исследования заключается в следующем. Под контролем УЗИ врач проводит пункцию (укол) в узел щитовидной железы щитовидной железы тонкой иглой, подсоединенной к пустому шприцу. После того, как кончик иглы оказывается внутри узла, врач несколько раз аспирирует (всасывает) содержимое узла шприцем.
Затем игла извлекается и содержимое узла наносится на лабораторные стекла. Чаще всего производится 2-3 укола в разные участки узла для получения достаточного количества биологического материала и исключения возможности ошибки. Вся процедура занимает не боле 1 минуты и прекрасно переносится всеми пациентами.
На место укола наклеивается стериальная наклейка и через 5-10 минут пациент может отправляться по своим делам. Через 2 часа после биопсии можно мыться, заниматься спортом и т.д.Результатом ТАБ является получение цитологического заключения, описывающего природу узла.
В настоящее время, согласно современным классификациям, практически все цитологические заключения сводятся к 5 основным вариантам:1. «Коллоидный узел». Пунктированный узел является доброкачественным неопухолевым образованием. Признаков рака нет, как нет и вероятности «перерождения» узла в злокачественную опухоль.2. «Тиреоидит Хашимото» («Аутоиммунный тиреоидит».
Пунктированное образование является участком воспалительных изменений в ткани щитовидной железы. Признаков злокачественного роста нет, ситуация совершенно благоприятна.3. «Фолликулярная опухоль». Ситуация подозрительна в отношении наличия злокачественного процесса в пунктируемом узле. Известно, что среди фолликулрных опухолей 85% представлены аденомами (т.е.
являются доброкачественными), а 15%- карциномами. 4. «Папиллярная карцинома», «Медуллярная арцинома», «Плоскоклеточная карцинома», «Анапластическая карцинома», «Лимфома». Пунктированный узел является злокачественной опухолью. 5. «материал неинформативен». Подобные ответы составляют 4-5 % заключений. Проводят повторное исследование.
Г.Исследование крови на уровень гормонов. Для решения вопроса о состоянии функции щитовидной железы достаточно определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови.
При отклонении уровня ТТГ за пределы установленной нормы пациенту рекомендуют провести исследование уровня свободных фракций гормонов Т3 (трийодтиронина) и Т4 (тироксина) для уточнения диагноза.
Также проводится определение титра антител к ткани щитовидной железы- антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО). Поышенный титр антитл свидетельствует о наличии у пациента аутоиммунной реакции, позволяет выявить некоторые заболевания щитовидной железы- аутоиммунный тиреоидит.
Повышение уровня кальцитонина убедительно свидетельствует о наличии у человека медуллярной карциномы. Определение антител к рецептору гормона ТТГ- высокий уровень свидетельствует о наличии у человека диффузного токсического зоба.
Д. К дополнительным методам относится сцинтиграфия щитовидной железы с изотопами йода или технеция.
Исследование помогает определить уровень накопления препаратов в ткани щитовидной железы и в узлах, и тем самым выявить участки, не накапливающие препарат, а значит не вырабатывающие гормоны, и другие- интенсивно накапливающие изотопы, в значит гормонально активные.
Р-графия пищевода с контрастированием барием позволяет видеть контур пищевода, который может быть отклонен при сдавлении крупным узлом. КТ и МРТ шеи- изучение распространения увеличенной железы в грудную клетку при выявлении загрудинного зоба, лимфаденопатию грудной полости, показать сдавление пищевода или трахеи.
Хирургическое лечение пациентов с доброкачественными узлами проводится в следующих случаях
- если узел достиг такого размера, что начинает сдавливать органы шеи и вызывать ощущение удушья, нарушать процесс глотания, либо вызывать у пациента чувство «инородного тела».
- при косметическом дефекте, деформируя переднюю поверхность шеи.
- при формировании автономного, или токсического узла (вызывая появление тиреотоксикоза).
Оперативное лечение показано всем пациентам, получившим цитологическое заключение о наличии в исследуемом узле рака щитовидной железы или при подозрении на наличие злокачественной опухоли, т.е.
при цитологической картине фолликулярной опухоли (в настоящее время не методик, позволяющих четко определить характер подобных узлов).
В радикальном лечении также нуждаются пациенты, страдающие диффузно- токсическим зобом (болезнь Грейвса), если через 1,5-2 года после курса медикаментозной терапии тиреостатиками возник рецидив тиреотоксикоза. В некоторых случаях операция назначается раньше: обьем щитовидной железы более 40мл, непереносимость лекарственных препаратов, планирование беременности.
При аутоиммунных тиреоидитах в оперативном лечении нуждаются пациенты с гипертрофической формой тиреоидита (зоб Хашимото), при которой происходит значительное увеличение обьма щитовидной железы, т.е. при развитии компрессионного синдрома- нарушение глотания и дыхания.
Статья добавлена 1 февраля 2013 г.
Узлы щитовидной железы: чем опасны, как обнаружить, чем лечить? Ответы эндокринолога
29 Января 2021
// Пресса о нас
Эндокринолог Татьяна Пугавко рассказывает об узлах щитовидной железы в статье на портале TUT.BY
Самая полезная информация из статьи об узлах щитовидной железы на портале TUT.BY от врача-эндокринолога Татьяны Пугавко: Что такое узелок на щитовидке? Узелок (если говорить медицинским термином — узловое образование щитовидной железы) — это участок измененной ткани щитовидной железы, который выявляется при пальпации (при ощупывании), УЗИ или других методах исследования щитовидной железы.
Узловые образования бывают разными по размеру (даже размером с куриное яйцо), по консистенции (или плотные, или мягкие). Они могут быть болезненными и безболезненными (последнее встречается чаще).
Также выделяют узлы с признаками злокачественности.
Все это определяет врач-эндокринолог при осмотре пациента, пальпации щитовидной железы, просматривая протокол УЗИ щитовидной железы, изучая анализы гормонов щитовидной железы и результаты других исследований при необходимости.
Чаще всего у людей обнаруживаются доброкачественные узлы — это коллоидные узлы, кисты. Основная причина — дефицит йода и наследственная предрасположенность (разрастание отдельных участков ткани, клеток щитовидной железы). Провоцирующим фактором может быть и дефицит селена, который нужен для нормальной работы щитовидной железы. Неблагоприятно влияют на щитовидную железу также сигаретный дым, инсектициды, гербициды (некоторые компоненты, входящие в них, могут вызывать образование узлов).
Причины развития опухоли (рака) щитовидной железы сложнее. Среди них, например, могут быть мутации различных генов, которые приводят к нарушению образования клеток щитовидной железы. В любом случае, обнаружение узелка на щитовидке — это повод обратиться к врачу-эндокринологу.
Иногда сам человек действительно может обнаружить (прощупать или увидеть в зеркале) у себя узловое образование, но чаще в случаях, когда оно достаточно больших размеров. Иногда узловые образования может выявить врач при осмотре, но все же в большинстве случаев их находят во время УЗИ щитовидной железы. Многое зависит от размеров этих узелков, их расположения в щитовидной железе, от телосложения пациента. Как правило, врач может пропальпировать узлы размером более 1 см, расположенные на поверхности щитовидной железы. Легче прощупываются узлы у людей более худощавого телосложения и детей, тогда порой можно выявить даже более мелкие образования. Все зависит от того, какой он. Если узелок с признаками доброкачественности, то прогноз хороший. Если же имеются признаки злокачественности, то может понадобиться более серьезное лечение, но и в этом случае не нужно паниковать раньше времени: есть различные виды злокачественных образований щитовидной железы и большинство из них сейчас хорошо лечится. Главное — не затягивать и вовремя обратиться к врачу. Все индивидуально. Лечение узлов щитовидной железы зависит от вида самого узла (доброкачественный или злокачественный), его размеров (маленький или очень большой, сдавливающий трахею, пищевод, когда есть жалобы на трудность при глотании, дыхании и т.д.). Лечение может включать как наблюдение при доброкачественных узлах с контролем УЗИ, гормонов, пункции щитовидной железы и других исследований, так и назначение различных препаратов, например, гормонов щитовидной железы — все определяет специалист. При раке щитовидной железы лечение проводят врачи-онкологи (это может быть хирургическое или химиотерапевтическое лечение, лучевая терапия радиоактивным изотопом йода). Если у вас есть какие-то жалобы (утомляемость, сонливость, потеря веса, учащенное или замедленное сердцебиение, нарушение роста волос, чувство дискомфорта в области шеи) и при этом в семье у близких родственников был рак щитовидной железы, в вашей жизни были эпизоды облучения головы или шеи, если ваш возраст на момент аварии на Чернобыльской АЭС был от 0 до 18 лет, то стоит обратиться к врачу, при этом сделав УЗИ щитовидной железы. И даже если при проведении исследования у вас «что-то выявили и страшным голосом вам об этом заявили» — пожалуйста, не паникуйте, а дождитесь консультации эндокринолога, который назначит дальнейшие анализы.
При самостоятельном обследовании щитовидной железы в минимальный перечень анализов, помимо УЗИ, входят гормональное исследование (ТТГ, Т4 свободный, АТ-ТПО) и общий анализ крови.
Эндокринными заболеваниями женщины в принципе страдают чаще. Следовательно, и узлы у них выявляются чаще. Но тут стоит отметить, что женщины внимательнее относятся к своему здоровью, чем мужчины, поэтому чаще обследуются и качественнее выполняют рекомендации врача. Самое основное — здоровый образ жизни: правильное и полноценное питание, достаточная физическая активность. Исключить нужно триггерные (пусковые) факторы — вредные привычки. Не консультироваться с «всезнающими» соседками и друзьями, не заниматься самодиагностикой и самолечением — а вовремя обращаться к врачам при наличии жалоб. Важно также без назначения врача не принимать препараты йода и другие витамины и микроэлементы.
Записаться на консультацию к Татьяне Пугавко или другому врачу-эндокринологу можно по телефонам центра: +375 29 311-88-44; +375 33 311-01-44; +375 17 299-99-92. Или через форму онлайн-записи на сайте.
- Солидное гипоэхогенное образование с мелкими внутренними кальцинатами
