Псориатический артрит — советы врачей

Псориатический артрит — воспалительная патология суставов, развивающаяся почти у половины больных псориазом (47%). Симптомы поражения суставов могут возникать одновременно с характерными кожными проявлениями псориаза, а также в более ранний период — до кожных симптомов, или, напротив, гораздо позже.

Артрит при псориазе приводит к деформации мелких и крупных суставов, ограничению их подвижности, критическому снижению трудоспособности пациентов разного возраста, в том числе молодых людей. Так как диагностика этого заболевания состоит из многих этапов, продолжительная и сложная, а воспалительный процесс в суставах может протекать стремительно, с необратимыми изменениями, больным псориазом нужно внимательно следить за своим состоянием и отмечать даже незначительные симптомы, вовремя обращаться к врачу, чтобы не упустить время для подтверждения диагноза и раннего начала лечения.

Рекомендуем: Псориатический артрит: причины и симптомы

Лечение псориатического артрита

• Показаны различные методы, как правило, используется комбинация лекарственных и немедикаментозных методик.
• Лекарственные средства, способствующие уменьшению симптомов

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) для наружного и внутреннего применения. При выборе конкретного препарата для терапии врач учитывает агрессивность воспалительного процесса в суставах, наличие сопутствующих заболеваний, возможность сочетания с другими препаратами, возраст больного. Стоит отметить, что преимущества того или иного средства этой группы в лечении псориатического артрита сегодня не установлены! Поэтому врач назначает препарат, подходящий конкретному больному, с учетом его состояния, клинической картины и индивидуальной чувствительности.

НПВС никак не влияют на состояние суставов, не способствуют полной остановке патологического процесса, являются симптом-модифицирующими препаратами, то есть уменьшают выраженность проявлений.

Глюкокортикостероиды (ГКС) применяются внутримышечно, параартикулярно и внутрисуставно в виде инъекций. Эти лекарства обладают выраженным обезболивающим и противовоспалительным эффектом и относятся к препаратам базисного противовоспалительного лечения (болезнь-модифицирующие препараты). Однако при внутрисуставном введении они могут вызывать ускоренное разрушение хряща.

Лекарственные средства базисного противовоспалительного лечения (болезнь-модифицирующие препараты)

Применение этих препаратов позволяет остановить воспаление иммунного характера в суставах, снизить темпы прогрессирования заболевания и вывести пациента из фазы обострения.

С этой целью применяются цитостатики («золотой стандарт» базовой противовоспалительной терапии псориатического артрита), сульфаниламиды и пр.

Лечение длительное, под строгим наблюдением врача, так как для этих средств характерны тяжелые побочные эффекты.

Новым словом в терапии является применение биологических препаратов (моноклональных антител), влияющих на отдельные звенья воспалительного процесса. Они хорошо переносятся, обладают избирательным действием и показывают высокую эффективность в лечении псориатического артрита, однако отличаются высокой стоимостью, поэтому недоступны для многих пациентов.

Физиотерапия

Доказанной эффективностью при псориатическом артрите обладают несколько методик физического воздействия:

• бальнеотерапия — проведение природных сероводородных, радоновых, сульфидных ванн;
• электрофорез с лекарственными средствами противовоспалительного характера;
• ультразвуковое и лазерное воздействие;
• магнитотерапия.

Особенного внимания заслуживает применение магнитного поля в лечении заболевания, причем проведение физиотерапевтических процедур показано как в острой фазе — для стабилизации и обратного развития симптоматики, так и в неактивной фазе — для купирования возникающих проявлений (болей).

Артрит при псориазе сложно поддается лечению и нередко даже на фоне базовой противовоспалительной и симптоматической лекарственной терапии пациенты продолжают испытывать боли, ограничивающие двигательную и социальную активность. Использование дополнительной методики (магнитотерапии), которая доступна к проведению даже в домашних условиях, позволяет улучшить состояние больного и повысить качество жизни.

• Доказан противовоспалительный и обезболивающий эффект магнитного поля при псориатическом и других видах артрита.
• Во время сеанса магнитотерапии происходит улучшение кровообращения в области пораженного сустава, что усиливает приток питательных веществ к суставу, активизирует обменные процессы и «включает» регенерацию тканей.
• Магнитотерапия способствует повышению адаптационных возможностей организма и активизирует работу антиокислительной (антирадикальной) системы, помогает в стабилизации работы нервной и иммунной систем, что очень важно при псориазе и псориатическом артрите.
• Применение магнитотерапии при псориатическом артрите позволяет не только улучшить состояние суставов и уменьшить проявления болезни (боли, ограничение подвижности), но и нормализовать общее самочувствие пациента, а именно оказывает успокоительный эффект, устраняет раздражительность и эмоциональное напряжение, улучшает сон.

Рекомендуем: Физиотерапия при псориатическом артрите

Дополнительные методы

Диетотерапия предполагает соблюдение принципов сбалансированного и разнообразного питания, которое будет поддерживать нормальный обмен веществ. Из рациона исключаются алкоголь, жирные продукты, ограничиваются легкие углеводы.

Лечебная физкультура рекомендована на всех этапах заболевания и проводится в целях сохранения подвижности суставов. Физическая нагрузка ослабляет боли и способствует поддержанию определенного уровня обмена веществ.

Профилактика псориатического артрита

Псориатический артрит имеет сложный механизм развития, профилактика заболевания в связи с этим сложна и в большинстве случаев предотвратить его начало довольно проблематично.

Для сохранения стабильного состояния и хорошего самочувствия больному псориазом нужно постоянно наблюдаться у лечащего врача и сообщать ему о появлении новых симптомов, в том числе со стороны опорно-двигательной системы.

Задайте их врачу и получите бесплатную консультацию.

Псориатический артрит: болезнь, которую долго не замечают – Medaboutme.ru

Псориатический артрит — системное заболевание. Он разрушающе действует на целые системы органов и тканей.

Имея псориатическую природу, болезнь проявляет себя как псориаз — в виде характерных бляшек на коже, сливающихся в обширные области поражения.

Также страдают ногти, которые становятся утолщенными, жесткими, грубыми, они могут даже отделяться от ногтевого ложа (онихолиз).

На волосистой части головы, пораженной псориазом, образуются шелушащиеся пятна, похожие на себорейный дерматит, что, конечно, отражается и на здоровье волос.

При ПсА иммунная система начинает атаковать ткани собственных суставов. Это приводит к их воспалению и, как результат, к боли, скованности, отечности. Чаще всего поражаются суставы, ближе всего расположенные к пораженным ногтям рук и ног. Мы уже упоминали выше характерный симптомы ПсА — пальцы, похожие на сосиски.

Псориатический артрит — это аутоиммунная патология. Неудивительно, что и иммунная функция при этой болезни меняется, и не в лучшую сторону. Иммунные клетки атакуют суставы, сухожилия, связки и кожу. Причины этого до сих пор до конца не известны.

У 7% пациентов с ПсА развивается увеит — это целая группа заболеваний глаз, которая связана с воспалительными процессами, задевающими и их тоже. Чаще от увеита страдают женщины, а также дети — 17% молодых пациентов с ПсА получают этот диагноз.

По наблюдениям врачей и ученых, у пациентов с ПсА значительно повышается риск развития воспалительных заболеваний кишечника — в эту группу входят болезнь Крона и язвенный колит. Верно и обратное: у людей с болезнью Крона псориаз развивается в 8 раз чаще, чем у обычного человека. То есть, связь между этими патологиями есть, но ее механизм пока не разгадан.

Напрямую псориатический артрит не влияет на ткани легких, в отличие, кстати, от ревматоидного, который связывают с интерстициальным заболеванием легких. Тем не менее, если воспалительные процессы распространяются на легкие, то это приводит со временем к образованию рубцов, а это уже — соединительные ткани, которые уязвимы перед ПсА.

По данным экспертов из American College of Cardiology, одной из основных причин смерти пациентов с ревматоидным артритом и псориазом являются сердечно-сосудистые заболевания. Воспаление приводит к повреждению сосудов и вызывает формирование в их стенках рубцов. Что в результате повышает риск развития инфаркта и инсульта.

Хотя мы поставили этот пункт последним, на самом деле, когда речь идет о псориазе — он должен стоять в числе первых. Псориаз — очень тяжелое заболевание для психики пациента. На начальных этапах больных больше волнует их внешний вид, чем осложнения, которые не заметны снаружи. А когда пациент наконец решает озаботиться еще и болями в суставах — болезнь уже находится на продвинутых стадиях.

Комментарий эксперта

Главный ревматолог Московской области, руководитель Московского областного ревматологического центра и профессор кафедры терапии МОНИКИ Дмитрий Евгеньевич Каратеев

Псориатический артрит — это болезнь, которая не допускает промедления. Она стремительно прогрессирует и может приводить к рассасыванию костей и сращению отдельных позвонков. Пациент в считанные годы превращается в инвалида.

При этом человечество так давно знакомо с псориазом, что успело разработать для его лечения таргетную терапию, в том числе и для лечения суставов при их поражении псориатическим артритом. Поэтому главная проблема сегодня — выявления людей с ПсА на ранних стадиях болезни.

Без своевременно начатого лечения тяжелые осложнения развиваются в 2,5 раза чаще.

Псориатический артрит. Современные аспекты диагностики и лечения | #04/15 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи

Псориатический артрит — это хроническое системное прогрессирующее заболевание, ассоциированное с псориазом, относится к группе серонегативных спондилоартропатий, сопровождающихся синовиитом различной степени выраженности, включающим пролиферацию синовиальной оболочки в сочетании с суставным выпотом [1–3].

Характерная клиника для псориатического артрита формируется за счет развития эрозивного артрита, костной резорбции, множественных энтезитов и спондилоартрита [4].

Распространенность псориаза в популяции составляет от 2% до 8%, а псориатического артрита у больных псориазом колеблется от 13,5% до 47%. Псориатический артрит развивается в возрасте 20–50 лет, с равной частотой как у мужчин, так и у женщин [1, 5].

По данным современной литературы современное течение псориатического артрита характеризуется торпидным, резистентным к проводимой терапии течением, с формированием инвалидизирующих форм, с утратой трудоспособности в 30% случаев [1, 6, 7].

В настоящее время в патогенезе как псориаза, так и псориатического артрита ведущая роль отводится иммунной системе и генетической предрасположенности.

Так, основным феноменом является формирование сложной сети взаимодействий иммунокомпетентных клеток, кератиноцитов, клеток синовиальной оболочки и цитокинов, относящихся к наиболее значимым маркерам нарушения процессов иммунорегуляции при воспалительных заболеваниях [1, 8].

При псориатическом артрите, как и при других спондилоартритах, наблюдаются разнообразные изменения профиля про- и противовоспалительных цитокинов, которые образуют регуляторную сеть и, оказывая плейотропное действие, участвуют в патогенетических механизмах данного вида артрита, являясь индукторами воспаления и тканевой деструкции [1, 2, 9].

Генетическая детерминанта псориатического артрита, по данным отечественных и зарубежных исследователей, чаще всего определяется комплексом антигенов гистосовместимости и его определенными гаплотипами [10]. Кроме того, при псориатическом поражении суставов большое значение придается антигенам B27, B38, DR7, DR4, Cw6 и другим.

Считается, что наличие антигена В38 ассоциируется с быстрым прогрессированием костно-хрящевой деструкции уже в ранний период развития заболевания, антигены В17 и Cw6 являются прогностическим фактором ограниченного числа пораженных суставов, антигенная структура В57 — множественного количества суставов, DR4 ассоциируется с деструктивным полиартритом [2, 4, 11].

Полиморфизм псориатических изменений кожи в сочетании с разнообразными формами поражения суставов, позвоночника и зачастую внутренних органов явился причиной разнообразной терминологии, встречающейся в научной литературе: псориатическая артропатия, псориатический артрит с системными и внесуставными проявлениями, псориатическая болезнь и др. [12, 13]. Однако при постановке диагноза следует помнить, что по МКБ-10 данная патология определяется как псориатический артрит (L 40.5). Выделяют следующие клинико-анатомические варианты суставного синдрома псориатического артрита [14]:

• дистальный;
• моноолигоартрический;
• остеолитический;
• спондилоартритический.

Степень активности псориатического артрита характеризуется следующими номинациями:

• минимальная — характеризуется незначительными болями при движении. Утренняя скованность либо отсутствует, либо не превышает 30 минут. Температура тела соответствует физиологическим показателям, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) не более 20 мм/час;
• умеренная — характеризуется болевым синдромом как в покое, так и при движении. Утренняя скованность достигает 3 часов, кроме того, в области суставов возможен умеренный экссудативный отек. Температура тела субфебрильная, СОЭ до 40 мм/час, возможен лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг;
• максимальная — характеризуется сильными болями в покое и при движении. Утренняя скованность превышает 3 часа. В области периартикулярных тканей отмечается стойкий отек. Температура фебрильная, выявляется значительное превышение биохимических лабораторных показателей [14].

Клинико-анатомический вариант поражения суставов устанавливается по преобладанию одного из симптомокомплексов в клинической картине заболевания. Так, например, при дистальном варианте будут преобладать изолированные поражения дистальных межфаланговых суставов [15, 16].

Асиметричное поражение будет наблюдаться при олигоартрической локализации процесса. Характерная локализация — это крупные суставы, чаще всего коленные.

При полиартрическом варианте процесс будет носить симметричный характер и поражаться будут как крупные, так и мелкие суставы.

Для остеолитического варианта псориатического поражения суставов будет характерна костная резорбция: внутрисуставная, акральный остеолиз, истинная костная атрофия. Для спондилоартрического варианта характерно развитие сакроилеита и анкилозирующего спондилоартрита [14].

Помимо типичных форм, существуют атипичные варианты течения острого псориатического артрита:

• ревматоидноподобная форма, характеризуется поражением мелких суставов кистей, лучезапястных суставов и длительным течением;
• псевдофлегманозная форма, проявляется моноартритом с резко выраженным воспалительным процессом в области сустава и окружающих тканей, сопровождается высокой температурной реакцией, ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ;
• подострая форма моноартрита типичной локализации с незначительной болью;
• первичное поражение сухожилий, суставных сумок, чаще всего ахиллобурсит.

При псориатическом артрите могут регистрироваться различные коморбидные состояния. Наиболее часто наблюдаются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, ожирение и сахарный диабет.

Для диагностики псориатического артрита актуальными являются биохимические исследования крови и рентгенологические исследования суставов и позвоночника. Рентгенологические изменения при псориатическом артрите будут представлены следующими изменениями [14]:

• неравномерное сужение суставной щели;
• истончение, нечеткость, частичное или полное разрушение замыкающих пластинок;
• краевая деструкция в виде узур;
• остеопороз эпиметафизов;
• периостальные наслоения в области метафизов, вывихи и подвывихи;
• анкилозы;
• повышение интенсивности и потеря структуры периартикулярных мягких тканей;
• остеолиз эпифизов мелких костей.

Для того чтобы выставить диагноз «псориатический артрит», актуальными диагностическими критериями можно считать следующие [14]:

• псориатические высыпания на коже;
• псориаз ногтевых пластинок;
• псориаз кожи у близких родственников;
• артрит трех суставов одного и того же пальца кистей;
• подвывих пальцев рук;
• асиметричный хронический артрит;
• параартикулярные явления;
• сосискообразная конфигурация пальцев стоп и кистей;
• параллелизм течения кожного и суставного синдромов;
• боль и утренняя скованность в позвоночнике, сохраняется на протяжении не менее трех месяцев;
• серонегативность по ревматоидному фактору;
• акральный остеолиз;
• анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или межфаланговых суставов стоп;
• рентгенологические признаки сакроилеита;
• синдесмофиты или паравертебральные оссификаты.

Критерии исключения псориатического артрита:

• отсутствие псориаза;
• серопозитивность по ревматоидному фактору;
• ревматоидные узелки;
• тофусы;
• тесная связь суставного синдрома с урогенитальной и кишечной инфекцией.

Дифференциальную диагностику при псориатическом артрите проводят с болезнью Бехтерева, реактивным артритом, подагрой, недифференцированной спондилоартропатией.

Лечебный маршрут псориатического артрита должен быть комплексным, так как при отсутствии адекватной терапии возможна деформация суставов с последующей инвалидизацией пациента.

Основные цели лечения при псориатическом артрите: снижение активности воспалительного процесса в суставах, позвоночнике и энтезисах — местах прикрепления сухожилий; уменьшение проявлений псориаза кожи и ногтей; замедление прогрессирования разрушения суставов; сохранение качества жизни и активности пациентов [16, 17].

Несмотря на то, что в настоящее время не существует лекарственных средств для полного излечения псориатического артрита, современные препараты позволяют управлять болезнью, снимая симптомы заболевания.

В качестве симптоммодифицирующих препаратов используются нестероидные противовоспалительные препараты (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, диклофенак и др.), глюкокортикостероидные средства (преднизолон, бетаметазон, триамцинолон). Препаратами выбора болезньмодифицирующих лекарственных средств являются метотрексат, циклоспорин, сульфасалазин, лефлуномид [14].

В период ремиссии или минимальной выраженности псориатического артрита показано санаторно-курортное лечение (Сочи, Мацеста, Пятигорск, Кемери, Кисловодск, Талги, Немиров, Краинка, Миргород) и бальнеотерапия (сероводородные, радоновые, сульфидные ванны). Бальнеотерапия используется крайне осторожно и только под наблюдением врача, в противном случае возможно обострение суставного синдрома.

Пациентам с псориатическим артритом в период ремиссиии рекомендуют вести подвижный образ жизни и ежедневно заниматься лечебной физкультурой.

Таким образом, современное течение псориатического артрита проявляет тенденцию к более раннему началу заболевания, с малопредсказуемым течением и склонностью к формированию инвалидизирующих форм. Однако улучшить прогноз течения псориатического артрита позволяет систематический врачебный контроль и целенаправленная терапия с контролем лабораторных показателей.

Литература

1. Бадокин В. В. Перспективы применения ингибиторов ФНО-а при псориазе и псориатическом артрите // Клиническая фармакология и терапия. 2005. № 14. С. 76–80.
2. Кунгуров Н. В. и соавт. Генетические факторы этиологии и патогенеза псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2011. № 1. С. 23–27.
3. Юсупова Л. А., Филатова М. А. Современное состояние проблемы псориатического артрита // Практическая медицина. 2013. № 3. С. 24–28.
4. Беляев Г. М. Псориаз. Псориатическая артропатия (этиология, патогенез, диагностика, лечение, профилактика). М.: МЕД-пресс-информ. 2005. 272 с.
5. Бадокин В. В. Современная терапия псориатического артрита // Consilium Medicum. 2005. Т. 7. № 3.
6. Довжанский С. И. Генетические и иммунологические факторы в патогенезе псориаза // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006. № 1. С. 14–18.
7. Коноваленко A. A. Состояние иммунной системы у больных осложненными формами псориаза // Медицинская панорама. 2008. № 2. С. 64–66.
8. Мельников А. Б. Псориатический артрит: клиническая картина, диагностика и терапия // Клиническая дерматология и венерология. 2010. № 5. С. 17–24.
9. Коротаева Т. В. Лефлуномид в терапии псориатического артрита (ПсА) // Фарматека. 2007. № 6. С. 24–28.
10. Кубанова A. A. с соавт. Иммунные механизмы псориаза. Новые стратегии биологической терапии // Вестник дерматологии и венерологии. 2010. № 1. С. 35–47.
11. Бакулев А. Л. Применение гепатопротекторов при псориазе: сравнительная клинико-лабораторная и ультрасонографическая оценка эффективности // Вестник дерматологии и венерологии. 2010. № 1. С. 112–117.
12. Кочергин Н. Г. Итоги работы Первой всемирной конференции по псориазу и псориатическому артриту // Русский медицинский журнал. Дерматология. 2006. Т. 14, № 15. С. 1151–1155.
13. Пирузян А. Л. Молекулярная генетика псориаза // Вестник РАМН. 2006. № 3. С. 33–43.
14. Клинические рекомендации. Дерматовенерология. Под ред. А. А. Кубановой. М.: ДЭКС-Пресс, 2010. 428 с.
15. Коротаева Т. В. Стандарты терапии псориатического артрита // Научно-практическая ревматология. 2009. № 3. С. 29–38.
16. Аковбян В. А. с соавт. Применение кальципотриола в терапии псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2007. № 3. С. 45–46.
17. Шостак Н. А. Псориатический артрит: новые подходы к лечению // Клиницист. 2008. № 2. С. 41–45.

З. Ш. Гараева1, кандидат медицинских наук Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук, профессор Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук Е. И. Юнусова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

Псориатический артрит — ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой

Псориатический артрит — хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и связок, которое часто развивается у пациентов с псориазом.

Псориатический артрит развивается примерно у трети больных псориазом. Поэтому все пациенты с псориазом должны проходить скрининг на наличие псориатического артрита не реже 1 раза в год с помощью самоопросника.

Основные проявления псориатического артрита

Причина развития псориатического артрита и псориаза пока неизвестна. Провоцирующими факторами часто являются перенесенные травмы, стрессы и инфекционные заболевания. Отмечена генетическая предрасположенность к развитию псориаза и псориатического артрита.

Симптомы

Как правило, кожные проявления псориаза предшествуют развитию псориатического артрита (часто за много лет), реже артрит и псориаз развиваются одновременно. У некоторых пациентов артрит возникает раньше, чем псориаз. Приблизительно в 80% случаев происходит псориатическое поражение ногтей.

Основными симптомами псориатического артрита являются боль, скованность и припухлость суставов кистей и стоп, воспаление пальцев по типу «сосиски» с отеком и багрово-синюшной окраской кожи, боли в пятках при ходьбе, боли и скованность в шее и нижней части спины во второй половине ночи и по утрам, уменьшающиеся после просыпания и физической разминки.

 

Диагностика

В клиническом анализе крови при псориатическом артрите может наблюдаться увеличение СОЭ (скорость оседания эритроцитов). В биохимическом анализе — повышение титров Ц-реактивного белка. Между активностью псориатического артита и степенью повышения СОЭ и Ц-реактивного белка обычно наблюдается прямая зависимость.

В отличие от ревматоидного артрита, при псориатическом артрите в крови редко находят ревматоидный фактор — особый вид антител. Наличие или отсутствие ревматоидного фактора в крови пациента иногда используется в дифференциальной диагностике (для выявления отличия одного вида артрита от другого).

Псориатический артрит может быть как медленно, так и быстро прогрессирующим заболеванием, приводящим к разрушению и деформации суставов. Иногда наблюдаются признаки поражения внутренних органов: глаз, миокарда, кишечника.

Часто больные псориатическим артритом страдают ожирением, повышением артериального давления.

Псориатический артрит и псориаз – хронические заболевания, которые сопровождают пациента всю жизнь, однако, эти болезни можно держать под контролем с помощью современных методов терапии, которыми всецело владеют специалисты лаборатории псориатического артрита.

Методы лекарственной терапии, которые мы применяем научно обоснованы и включены в Федеральные клинические рекомендации.

Сейчас достигнут значительный прогресс в лечении ПсА и псориаза, разработаны современные высокотехнологичные лекарственные средства направленного действия, которые позволяют управлять болезнью, полностью снимая практически все симптомы. Чем раньше Вы будете проконсультированы специалистами, тем лучше прогноз заболевания в будущем.

В случае, если пациент согласен и отсутствуют противопоказания, врач может предложить пациенту участие в российских и международных клинических исследованиях новейших инновационных лекарственных препаратов для лечения псориатического артрита и псориаза, которые в скором времени войдут в клиническую практику. Участие в клиническом исследовании – это способ получить новейшую терапию под контролем специалистов.

• Если у Вас псориатический артрит и псориаз и Вы хотите получить квалифицированную медицинскую помощь на уровне российских и международных стандартов, записывайтесь на прием к специалистам лаборатории спондилоартритов и псориатического артрита.
• Запишитесь на приём к специалисту:

Насонов Евгений Львович: «Лечение псориатического артрита – это командная работа»

Интервью порталу ЛЕКОБОЗ академика РАН, доктора медицинских наук, президента Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России», главного внештатного специалиста-ревматолога Минздрава РФ Евгения Львовича Насонова. С оригиналом интервью можно ознакомиться по ссылке

Прорыв XXI века

– Евгений Львович, ревматические заболевания возникли не вчера, а существуют уже очень давно. Однако именно сейчас к ним возник всплеск интереса. Почему?

– Да, болезни эти – старые, хотя сама наука ревматология – относительно молодая. Она возникла в прошлом веке на фоне зародившегося интереса к иммунологии. В отличие от многих других врачебных специализаций в арсенале ревматологии долгое время не было эффективных лекарств.

Появление в середине прошлого века глюкокортикоидов совершило первый переворот, который можно сравнить разве что только с открытием Флемингом антибиотиков, поскольку до того момента препаратов, оказывающих реальное воздействие на патогенетический механизм заболевания, не существовало.

И хотя мы сегодня ругаем стероиды за многие побочные явления, связанные с их приемом, нельзя не признать, что не возникни в 1948 году глюкокортикоиды – может, не было бы и такой науки, как ревматология. Однако прогресс не стоит на месте, и сегодня на вооружении у врачей появились уже другие современные лекарства.

Если раньше нам приходилось использовать препараты, которые применялись, допустим, в онкологии и гематологии, то с появлением специальных иммунобиологических противоревматических лекарств открылась новая эра в лечении ревматоидного и псориатического артрита, а также других ревматических заболеваний.

Создание этих инновационных препаратов без преувеличения можно назвать главным прорывом медицины начала XXI века.

– Каковы причины иммуновоспалительных заболеваний? И существует ли их профилактика?

– В том-то и вся проблема, что невозможно назвать 1-2 причины развития этих болезней, поскольку они полиэтиологичные, полигенные. Первооснова их развития – нарушения в системе иммунитета, повлиять на который наука пока еще не в состоянии.

Поэтому, если говорить о первичной профилактике, следует сказать не об одном, а о комплексе методов, способных ремоделировать иммунитет. К сожалению, механизма развития иммуновоспалительных болезней мы не знаем, но нам известны триггеры, которые могут запускать патологическую реакцию. Например, это инфекции.

Поэтому важной частью защиты должна стать вакцинация. В то же время я не могу себя назвать ярым поборником прививок, и считаю, что вакцинироваться надо очень осторожно и правильно. Кроме того, разумеется, важен правильный образ жизни. Принципы ЗОЖ известны всем, нет нужды их перечислять. Но на одном из них стоит остановиться подробнее.

Речь идет о состоянии микробиоты кишечника. Микробиота – это не просто набор бактерий, населяющих ЖКТ, а целый микромир, от которого зависит и иммунитет человека, и его здоровье, причем, как физическое, так и психическое.

Недаром за рубежом сегодня активно развивается пересадка полезных бактерий – фекальная трансплантация, с помощью которой лечат и телесные недуги, и депрессию. Вероятно, в будущем это направление будет совершенствоваться, и нам откроются новые перспективы.

Командное дело

– Одно из тяжелых инвалидизирующих ревматических заболеваний – псориатический артрит, развивающийся как осложнение псориаза. Изменилось ли за прошедшие годы представление об этой болезни? И насколько часто она встречается?

– По статистике, псориазом страдает около 5% людей на земном шаре. Где-то заболеваемость выше, как, например, на Карибах, где-то – ниже, но в среднем вот так.

И примерно у 30% больных впоследствии развивается тяжелое потенциально инвалидизирующее поражение суставов – псориатический артрит.

Чем дольше я и мои коллеги занимаемся ревматологией, тем яснее осознаем, что псориаз, псориатический и ревматоидный артриты – это не отдельные болезни, а сложные клинико-иммунологические синдромы.

Если бы речь шла только о поражении кожи, или даже о сочетанной патологии кожи и суставов, это было бы одно. Но при этих заболеваниях возникает целый клубок проблем, затрагивающий большинство органов и систем организма. Именно в этом и заключается сложность в лечении, потому что воздействовать нужно не с одной стороны, а комплексно.

– То есть человек с псориатическим артритом вынужден лечиться сразу у нескольких специалистов: у ревматолога и дерматолога, как минимум. Не возникает ли противоречия в медицинских назначениях и как вообще наладить правильный контакт между специалистами в этом случае?

– Лечение псориатического артрита не должно находиться в компетенции лишь одного врача. Это исключительно командная работа, недаром, например, за рубежом уже создаются специальные дермато-ревматологические клиники. Нам тоже необходимо этого добиться.

И, несмотря на то, что я очень горжусь своей специальностью и счастлив быть именно ревматологом, я прекрасно отдаю себе отчет в том, что воздействовать на болезнь только с одной стороны мало.

Без создания специальных организаций, где бы работали и дерматологи, и ревматологи, и другие врачи, нам успеха не добиться.

Ведь, например, при псориазе у больных могут страдать не только кожа и суставы, но и, например, глаза, а также кишечник, а еще и психика, а значит, пациенты будут нуждаться во внимании офтальмологов, гастроэнтерологов, психологов. Поэтому еще раз подчеркиваю, залог эффективности – в командном подходе к лечению.

– Но чтобы создавать мультидисциплинарные бригады врачей, наверное, требуется что-то изменить и в организации медицинской помощи, и в подготовке самих медицинских кадров. Как с этим обстоят дела?

– Сама идея командного подхода к лечению псориаза и псориатического артрита возникла не так давно, причем, не только в России, но и во всем мире. И мне радостно сказать, что мы в этом плане не отстаем. И у нас тоже будут создаваться такие мультидисциплинарные центры, как в Западной Европе, в Испании, например.

Правильное лечение в нужное время

– Каковы главные принципы эффективного лечения псориатического артрита?

– Главное, чтобы лечение пациенты получали правильное, и чтобы оно назначалось им как можно раньше. Но, к сожалению, даже в Москве иногда приходится сталкиваться с крайне запущенными случаями. Нередко до постановки диагноза проходит несколько лет. Известны случаи, когда, например, люди по 2-3 года ходят лечить грибок ногтя, хотя на самом деле у них – не микоз, а псориаз.

Но я бы не стал огульно ругать врачей, потому что ответственность не только на них. Как сказал, кажется, Р. Киплинг: «Медицина была бы по-настоящему великой наукой, если бы пациенты не врали врачам». Ведь, действительно, добиться от больных искренности, правдивых ответов не всегда легко.

Особенно в рамках тех нескольких минут, что сегодня по нормативам отводятся на прием. А ведь в случае таких тяжелых заболеваний, как, например, псориаз и псориатический артрит, важно уделять внимание не только физическим, но и психологическим симптомам.

От настроя и душевного состояния пациента очень сильно зависит прогноз лечения. Недаром есть известное выражение о том, что лечение будет успешным только тогда, когда врачу известно о заболевании две вещи: какой пациент болеет, и какая именно у него болезнь.

Разумеется, я не умаляю значение медикаментов, но вот этот психологический момент, на мой взгляд, равноценен лекарственному лечению.

– Как обстоит дело с доступностью инновационной лекарственной терапии у больных псориатическим артритом?

– Сказать, что плохо, у меня не поворачивается язык. Но и признать, что блестяще, я тоже не могу. Конечно, иммунобиологические лекарства – очень дорогие. Но в рамках существующих квот мы раньше как-то старались выбивать лекарства для наших пациентов.

Теперь лекарственная помощь больным ревматологическим заболеваниям передана в ведение фонда ОМС. И тут уже все очень сильно отличается в зависимости от региона.

Так, если в Москве обеспеченность больных иммунобиологическими лекарствами – на нормальном уровне, то в других областях все может быть очень по-разному.

Но скажу, что ситуация все-таки улучшается, и если 5-6 лет назад до нас доносились просто крики отчаяния, то сейчас такого уже нет, к голосу пациентов стали прислушиваться. Сегодня силами пациентских организаций и самих врачей в регионах эти проблемы все-таки начали решаться.

 Елена Нечаенко

Новые Рекомендации по терапии Псориатическогого артрита | Дерматология в России

• Рекомендации по ведению Псориатического Артрита
• Guidelines Issued for Management of Psoriatic Arthritis CME/CE
• 28 октября 2008 — Американская Коллегия Ревматологов (ACR) выпустила очередные рекомендации по диагностике и терапии псориатического артрита (ПА), новые рекомендации были опубликованы 24 октября в 1-м выпуске журнала Annals of the Rheumatic Disease.

«Растущая распространенность заболевания, а также более тяжелое течение, характерное для современного течения ПА, является серьезной проблемой для практикующих клиницистов,» отмечает Д-р Christopher T. Ritchlin, MD, Университет Рочестера, Медицинский Центр, штата Нью-Йорк, представитель Группы по Исследованию и Оценки Псориаза и Псориатического Артрита (GRAPPA). «Решение о выборе терапии должно основываться на тщательной оценке всех вовлеченных в патологический процесс областей, включая кожу и ногти. Надо заметить, что отрицательное совокупное воздействие распространенного воспаления различных областей может преумножаться, приводя к выраженному ухудшению состояния пациента, включая его качество жизни».

Целью настоящей работы являлась разработка терапевтических рекомендаций по ведению различных клинических форм ПА, на основании анализа и обзора литературных данных и консенсусных рекомендаций экспертов разных стран мира.

Члены Группы по Оценке Псориаза (GRAPPA) проанализировали и опубликовали обзор всех представленных в литературе подходов к терапии основных вариантов клинической манифестации ПА, включая периферические артриты, с вовлечением кожи и ногтей, аксиальную болезнь, дактилиты и энтезиты (воспаление энтезиса — места прикрепления сухожилия или связки к кости). Для каждой из перечисленных форм ПА, были сформулированы руководства по терапии, выработанные на основании обзора литературы и консенсусных соглашений. Он-лайн опросник позволил оценить уровень согласия всех членов Группы Исследователей в отношении отдельно взятых рекомендаций по терапии.

Из 19 терапевтических рекомендаций, разработанных для терапии периферического артрита, аксиальной болезни, псориаза, болезни ногтей, дактилита и энтезита, протекающих с проявлениями ПА, 16 рекомендаций получили согласие более 80% членов Группы. Для того, чтобы облегчить практикующим клиницистам проблему выбора терапии, ученые разработали специальную градационную шкалу тяжести заболевания для каждой отдельно взятой формы течения ПА.

«Терапевтические рекомендации для глобального контроля ПА были разработаны на основании обзора литературы и консенсусных мнений ведущих ревматологов и дерматологов,» отметили авторы данных рекомендаций. «Кроме того, в помощь процессу принятия решения, была разработана шкала тяжести течения заболевания, в дальнейшем можно будет легко добавлять новые факты и данные в разработанную систему градации «.

Специфические рекомендации по диагностике Псориатического артрита (ПА):

Пациентам, отвечающим Критериям Классификации Псориатического Артрита — CASPAR (ClassificationcriteriaforPsoriaticArthritis), выставляется диагноз ПА. Критерии Классификации (CASPAR) включают воспалительное заболевание скелетно-мышечного аппарата плюс наличие, как минимум, трех следующих характеристик:

• Уже имеющийся псориаз (считается за 2 балла; все другие параметры считаются за 1 балл)
• Анамнез псориаза (если нет текущего псориаза)
  • Семейная история псориаза (если нет текущего псориаза или псориаза в анамнезе)
  • Изменения ногтей, дактилиты, свяхочно-суставные новообразования на рентгенограмме, отрицательный анализ на ревматоидный фактор.
• Воспалительное мышечно-скелетное заболевание может характеризоваться болью в суставах, спине и/или энтезии (места прикрепления связок к костям), в совокупности с покраснением, повышением местной температуры, отеком, а также выраженной скованностью по утрам и после отдыха.
• Дерматолог или специалист должен поставить или подтвердить диагноз псориаза.
• Ревматолог или специалист должен поставить или подтвердить диагноз мышечно-скелетного воспалительного заболевания.

ОсновнаяоценкаПАдолжнавключать:

• Осмотр и оценка периферических суставов
• Боль (отмечается пациентом по визуально-аналоговой шкале – ВАШ боли)
• Пациент характеризует общую активность своего заболевания, возможность осуществления физической активности (напр., по Опроснику Оценки Здоровья)
• Оценка связанного со здоровьем Качества Жизни (QOL), по общему опроснику (напр., Малый формат, 36 вопросов) или по специальному опроснику по ПА (напр. опросник качества жизни при ПА — Psoriatic Arthritis QOL)
• Усталость, определяется пациентом с помощью специального теста (напр., Функциональный Тест Оценки Хронического Заболевания)
• Ревматические пробы (напр., уровень С-реактивного белка, или скорость оседания эритроцитов [СОЭ])
• Рентгенологическое исследование при наличии клинических симптомов и жалоб
• Поиск прогностических факторов тяжелого течения заболевания, а именно, предикторов прогрессирования патологии и повреждения периферических суставов, включая поли- и моносуставную патологию: повышенный уровень СОЭ; резистентность к предшествующей медикаментозной терапии; наличие выраженных повреждений клинических или рентгенографических; потеря функций; снижение Качества Жизни.

Специфические рекомендации по терапии псориатического артрита (ПА):

• При периферических артритах, варианты терапии включают нестероидные противовоспалительные препараты (НСПП), внутри-суставные инъекции глюкокортикостероидов, противоревматические препараты, модифицирующие течение заболевания (DMARDs), ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО).
• В терапии псориаза, системные кортикостероиды обычно не рекомендуются, из-за потенциального риска вызывать постстероидные вспышки псориаза и другие побочные эффекты. Их применение может быть рекомендовано только в особых случаях и не для постоянного или долговременного применения.
• В терапии ПА не рекомендуются к применению соли золота, хлорохин и гидрохлорохин.
• Хотя, противоревматические препараты, модифицирующие течение заболевания (DMARDs), могут теоретически сохранять целостность сустава и функции с одновременным предотвращением суставного разрушения, нет данных о том, что такие эффекты проявляются у пациентов с ПА на фоне терапии любым из доступных препаратов данной группы.
• При выборе препарата из группы DMARD, для каждого индивидуального пациента, учитывают относительную эффективность препарата, удобство введения, потребность, стоимость контроля и мониторинга, затраты на терапию, время до достижения ожидаемого результата, риск развития побочных эффектов
• В целом, имеющиеся данные дают возможность рассматривать препараты группы DMARDs в качестве терапии первого выбора: сульфосалазин, лефлюномид, метотрексат и циклоспорин
• При старте терапии препаратами группы DMARD, часто необходим и контроль ревматолога.
• Неудача терапии препаратами DMARD определяется следующим образом: Отсутствие эффекта на терапию, как минимум 1 препаратом из группы DMARD, в монотерапии или в комбинации, при адекватных клинических условиях, а именно, при периоде терапии не менее 3 месяцев, из которых, как минимум, 2 месяца пациент получал стандартные целевые дозы (если не было значительной непереносимости или токсичности, мешавших назначению целевых доз).
• Непереносимость или токсичность препарата группы DMARD определяется следующим образом: Отмена терапии в результате непереносимости или токсического действия препарата в течение первых 2 месяцев терапии или после, как минимум, двух месяцев лечения терапевтическими дозами.
• Нет данных об особых преимуществах комбинированной терапии. Однако, у пациентов с неудачей на терапию одним препаратом, или при продолжении прогрессирования патологии, несмотря на проводимое лечение, может применять комбинация 2 и более препаратов.
• Ингибиторы факторы некроза опухоли–α (анти-ФНОα) можно применять у пациентов с неудовлетворительным ответом, как минимум на 1 стандартный препарат из группы DMARD или у пациентов с плохим прогнозом, даже с хорошим ответом на модифицирующие препараты.

Ann Rheum Dis. Published online October 24, 2008. Краткое содержание: Псориатический артрит (ПА) является гетерогенным, хроническим, системным, воспалительным заболеванием, сопровождающийся развитием либо периферического артрита, либо аксиальной болезни, либо дактилита, энтезита, псориатических изменений кожи и ногтей.

Проявления ПА различаются по тяжести состояния, но, независимо от степени выраженности, нарушают функциональные способности пациентов и значительно снижают качество их жизни.

Несмотря на прогресс в области понимания глубоколежащих механизмов патогенезе ПА и возможных целей терапии, решение о выборе варианта лечения для каждого конкретного пациента с ПА является серьезной и сложной проблемой.

Члены Группы по Оценке Псориаза (GRAPPA), провели аналитический обзор доступных методов диагностики и терапии различных клинических проявлений ПА и сформулировали основные рекомендации, с учетом предложений специалистов по ревматологии, дерматологии, а также самих пациентов с ПА. Основные пункты Рекомендаций:

• Специфические рекомендации по диагностике ПА:
  • Диагностика ПА основывается на критериях CASPAR — воспалительное заболевание скелетно-мышечного аппарата с наличием 3 или более пунктов из следующих критериев: текущий псориаз [2 пункта]; личная или семейная история псориаза (если нет текущего псориаза); изменения ногтей; дактилиты; внутрисуставные новообразования, выявленные рентгенологически; отрицательный анализ на ревматоидный фактор.
  • Дерматолог и ревматолог, или соответственно квалифицированный специалист должны поставить и/или подтвердить диагноз псориаза и/или воспалительного заболевания скелетно-мышечного аппарата, соответственно.
  • К предикторам неблагоприятного прогноза относятся полисуставное поражение в сравнении с моносуставным; высокий уровень СОЭ; неудачи предшествующей терапии; повреждения в суставах; снижение Качества Жизни.

• Специфические рекомендации по терапии ПА:
  • Фармакотерапия периферических артритов включает: НСПП; внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов; препараты из группы, модификаторов заболевания — DMARDs, и ингибиторы ФНО-альфа.
  • Системные кортикостероиды в принципе не рекомендуются к применению при псориазе, так как их применение чревато развитием постстероидной вспышки – обострения и развитием других побочных эффектов. Но их применение можно рассмотреть в особых случаях, индивидуально и на короткий период.
  • Соли золота, хлорохин и гидрохлорохин не рекомендуются к применению при ПА.
  • При выборе препарата из группы DMARD для каждого конкретного пациента, необходимо тщательно рассмотреть следующие критерии:

1. относительную эффективность выбранного препарата
2. удобство применения
3. необходимость и стоимость мониторинга, включая визиты врача и лабораторные тесты
4. общие затраты на терапию
5. промежуток времени до наступления ожидаемого эффекта
6. частоту и тяжесть возможных побочных эффектов

• К препаратам группы DMARDs, которые являются вариантами первого выбора, относятся: сульфосалазин, лефлюномид, метотрексат или циклоспорин
  • При старте терапии препаратом группы DMARD необходима консультация ревматолога.
  • Хотя еще не данных в поддержку преимуществ комбинированной терапии, 2 или более препарата могут назначаться пациентам с неудачей на предшествующую монотерапию, или с прогрессированием суставного разрушения, несмотря на проводимое лечение.
  • Терапия препаратами группы анти-ФНО-α может быть рассмотрена у пациентов, которые не ответили на терапию, как минимум 1 стандартным препаратом группы DMARD или для пациентов с плохим прогнозом, даже при эффективности стандартной терапии DMARD.