Синдром удлиненного интервала QT — советы врачей

Синдром удлиненного интервала QT – генетически гетерогенное наследственное состояние, характеризующееся нарушением структуры и функциональности некоторых ионных каналов кардиомиоцитов. Выраженность проявлений патологии колеблется в очень широких пределах – от практически бессимптомного течения (выявляются только электрокардиологические признаки) до тяжелой глухоты, обмороков и аритмий. Определение синдрома удлиненного интервала QT производится на основании данных электрокардиологических исследований и молекулярно-генетических анализов. Лечение зависит от формы патологии и может включать в себя постоянный или курсовой прием бета-андреноблокаторов, препаратов магния и калия, а также установку дефибриллятора-кардиовертера.

Синдром удлиненного интервала QT – группа кардиологических расстройств генетической природы, при которых нарушается прохождение ионных токов в кардиомиоцитах, что способно приводить к аритмиям, обморокам и внезапной сердечной смерти. Впервые подобное состояние было выявлено в 1957 году норвежскими врачами А.

Джервеллом и Ф. Ланге-Нильсеном, которые описали сочетание у больного врожденной глухоты, синкопальных приступов и удлинения интервала QT. Несколько позже, в 1962-64 годах были выявлены схожие симптомы у пациентов, имеющих нормальный слух – такие случаи были описаны независимо друг от друга К. Романо и О. Уорд.

Это, а также дальнейшие открытия определили разделение синдрома удлиненного интервала QT на два клинических варианта – Романо-Уорда и Джервелла-Ланге-Нильсена. Первый наследуется по аутосомно-доминантному механизму, его частота в популяции составляет 1 случай на 5 000 населения.

Встречаемость синдрома удлиненного интервала QT типа Джервелла-Ланге-Нильсена колеблется в пределах 1-6:1 000 000, он характеризуется аутосомно-доминантным путем наследования и более выраженными проявлениями.

По некоторым данным, все формы синдрома удлиненного интервала QT ответственны за треть случаев внезапной сердечной смерти и около 20% внезапной младенческой смерти.

Синдром удлиненного интервала QT

В настоящее время удалось идентифицировать 12 генов, мутации в которых приводят к развитию синдрома удлиненного интервала QT, все они кодируют те или иные белки, входящие в состав ионных каналов кардиомиоцитов, отвечающих за натриевый или калиевый ионный ток. Удалось также найти причины различий в клиническом течении этого заболевания.

Аутосомно-доминантный синдром Романо-Уорда обусловлен мутацией только одного гена и поэтому может протекать бессимптомно или, как минимум, с отсутствием нарушений слуха. При типе Джервелла-Ланге-Нильсена имеется дефект двух генов – этот вариант, помимо кардиологических симптомов, всегда сопровождается двухсторонней нейросенсорной глухотой.

На сегодняшний день известно, мутации каких генов обуславливают развитие синдрома удлиненного интервала QT:

1. Синдром удлиненного интервала QT тип 1 (LQT1) обусловлен мутацией гена KCNQ1, расположенного на 11-й хромосоме. Дефекты этого гена наиболее часто выявляются при наличии данного заболевания. Он кодирует последовательность альфа-субъединицы одной из разновидностей калиевых каналов кардиомиоцитов (lKs)
2. Синдром удлиненного интервала QT тип 2 (LQT2) вызывается дефектами в гене KCNH2, который локализован на 7-й хромосоме и кодирует аминокислотную последовательность белка – альфа-субъединицы другого типа калиевых каналов (lKr).
3. Синдром удлиненного интервала QT тип 3 (LQT3) обусловлен мутацией гена SCN5A, расположенного на 3-й хромосоме. В отличие от предыдущих вариантов патологии, при этом нарушается работа натриевых каналов кардиомиоцитов, так как данный ген кодирует последовательность альфа-субъединицы натриевого канала (lNa).
4. Синдром удлиненного интервала QT тип 4 (LQT4) – достаточно редкий вариант состояния, вызванный мутацией гена ANK2, который расположен на 4-й хромосоме. Продуктом его экспрессии является белок анкирин В, который в организме человека участвует в стабилизации структуры микротрубочек миоцитов, а также выделяется в клетках нейроглии и сетчатки глаза.
5. Синдром удлиненного интервала QT тип 5 (LQT5) – разновидность заболевания, которая обусловлена дефектом в гене KCNE1, локализованном на 21-й хромосоме. Он кодирует один из белков ионных каналов – бета-субъединицу калиевых каналов типа lKs.
6. Синдром удлиненного интервала QT типа 6 (LQT6) вызывается мутацией в гене KCNE2, расположенного также на 21-й хромосоме. Продуктом его экспрессии является бета-субъединица калиевых каналов типа lKr.
7. Синдром удлиненного интервала QT типа 7 (LQT7, другое название – синдром Андерсена, в честь педиатра Е. Д. Андерсена, описавшего это заболевание в 70-х годах) обусловлен дефектом гена KCNJ2, который локализуется на 17-й хромосоме. Как и в случае предыдущих вариантов патологии, этот ген кодирует одну из белковых цепей калиевых каналов.
8. Синдром удлиненного интервала QT типа 8 (LQT8, другое название – синдром Тимоти, в честь К. Тимоти, описавшей это заболевание) вызван мутацией гена CACNA1C, который располагается на 12-й хромосоме. Этот ген кодирует альфа-1-субъединицу кальциевого канала L-типа.
9. Синдром удлиненного интервала QT тип 9 (LQT9) обусловлен дефектом гена CAV3, локализованного на 3-й хромосоме. Продуктом его экспрессии является белок кавеолин 3, участвующий в формировании множества структур на поверхности кардиомиоцитов.
10. Синдром удлиненного интервала QT тип 10 (LQT10) – причина этой разновидности заболевания кроется в мутации гена SCN4B, который располагается на 11-й хромосоме и отвечает за аминокислотную последовательность бета-субъединицы натриевых каналов.
11. Синдром удлиненного интервала QT тип 11 (LQT11) вызывается дефектами в гене AKAP9, расположенном на 7-й хромосоме. Он кодирует специфический белок – А-киназу центросом и комплекса Гольджи. Функции этого протеина на сегодняшний день изучены недостаточно.
12. Синдром удлиненного интервала QT тип 12 (LQT12) обусловлен мутацией гена SNTA1, локализованного на 20-й хромосоме. Он кодирует альфа-1-субъединицу белка синтрофина, участвующего в регуляции деятельности натриевых каналов кардиомиоцитов.

Несмотря на широкое генетическое разнообразие синдрома удлиненного интервала QT, общие звенья его патогенеза в целом одинаковы для каждой из форм. Данное заболевание относят к группе каналопатий из-за того, что его причиной выступают нарушения в строении тех или иных ионных каналов.

В результате этого процессы реполяризации миокарда происходят неравномерно и не одновременно в различных частях желудочков, что становится причиной удлинения интервала QT.

Кроме того, значительно возрастает чувствительность миокарда к влияниям симпатической нервной системы, что становится причиной частых тахиаритмий, способных приводить к жизнеугрожающим фибрилляциям желудочков. При этом у разных генетических типов синдрома удлиненного интервала QT отмечается различная чувствительность к тем или иным воздействиям.

Например, LQT1 характеризуется синкопальными приступами и аритмией при физической нагрузке, при LQT2 аналогичные проявления наблюдаются при громких и резких звуках, для LQT3, напротив, более характерно развитие аритмий и фибрилляций в спокойном состоянии (например, во сне).

Проявления синдрома удлиненного интервала QT достаточно разнообразны. При более тяжелом клиническом типе Джервелла-Ланге-Нильсена у больных отмечается глухота, частые обмороки, головокружения, слабость.

Кроме того, в ряде случаев при этом состоянии регистрируются эпилептоподобные судорожные припадки, что нередко приводит к неправильной диагностике и лечению.

По данным некоторых врачей-генетиков, от 10 до 25% больных с синдромом удлиненного интервала QT получают неправильное лечение, и у них развивается внезапная сердечная или младенческая смерть.

Возникновение тахиаритмий и синкопальных состояний зависит от внешних влияний – например, при LQT1 это может происходить на фоне физической нагрузки, при LQT2 потеря сознания и фибрилляция желудочков может возникать от резких и громких звуков.

Более легкая форма синдрома удлиненного интервала QT (тип Романо-Уорда) характеризуется преходящими синкопальными состояниями (обмороками) и редкими приступами тахиаритмии, однако нарушения слуха при этом отсутствуют.

В ряде случаев подобная форма заболевания вообще ничем не проявляет себя, за исключением электрокардиографических данных, и является случайной находкой при медицинском обследовании.

Тем не менее, даже при таком течении синдрома удлиненного интервала QT риск внезапной сердечной смерти из-за фибрилляции желудочков во много раз выше, нежели у здорового человека. Поэтому и эта разновидность патологии требует тщательного изучения и профилактического лечения.

Диагностика синдрома удлиненного интервала QT производится на основании изучения анамнеза больного, электрокардиологических и молекулярно-генетических исследований.

При расспросе пациента часто обнаруживаются эпизоды обмороков, головокружений, ощущения сердцебиений, но при легких формах патологии их может и не быть.

Иногда аналогичные проявления встречаются у кого-либо из родственников пациента, что указывает на семейный характер заболевания.

При любой форме синдрома удлиненного интервала QT будут выявляться изменения на ЭКГ – увеличение интервала QT до 0,6 секунд и более, возможно увеличение амплитуды зубца Т. Сочетание таких ЭКГ-признаков с врожденной глухотой говорит о наличии синдрома Джервелла-Ланге-Нильсена.

Кроме того, часто необходимо холтеровское мониторирование работы сердца на протяжении суток для выявления возможных приступов тахиаритмий.

Определение синдрома удлиненного интервала QT при помощи методов современной генетики на сегодняшний день возможно в отношении практических всех генетических типов этого заболевания.

Терапия синдрома удлиненного интервала QT достаточно сложна, многие специалисты рекомендуют при этом заболевании одни схемы и отвергают другие, но какого-либо единого протокола лечения этой патологии не существует.

Универсальными препаратами считаются бета-адреноблокаторы, которые уменьшают риск развития тахиаритмий и фибрилляций, а также снижают степень симпатических воздействий на миокард, но при LQT3 они малоэффективны.

В случае синдрома удлиненного интервала QT типа 3 более разумно использовать антиаритмические препараты класса В1. Эти особенности лечения заболевания повышают потребность в молекулярно-генетической диагностике для определения типа патологии.

В случае частых приступов тахиаритмий и высокого риска развития фибрилляции рекомендуется имплантация кардиостимулятора или дефибриллятора-кардиовертера.

Прогноз синдрома удлиненного интервала QT, по мнению большинства специалистов, неопределенный, так как это заболевание характеризуется широким спектром выраженности симптомов.

Кроме того, отсутствие проявлений патологии, за исключением электрокардиографических данных, не гарантирует внезапного развития фатальной фибрилляции желудочков под воздействием внешних или внутренних факторов.

При выявлении синдрома удлиненного интервала QT необходимо произвести тщательное кардиологическое обследование и генетическое определение типа заболевания. На основе полученных данных разрабатывается схема лечения, призванная снизить вероятность внезапной сердечной смерти, или принимается решение об имплантации кардиостимулятора.

Синдром приобретенного удлиненного интервала QT: причины возникновения и возможности профилактики для снижения уровня внезапной сердечной смерти

В статье описаны современные диагностические критерии и основные звенья патогенеза синдрома удлиненного интервала QT. Приведены причины возникновения и основные группы препаратов, способных влиять на длительность интервала QT. Представлены основные факторы риска и меры профилактики удлинения интервала QT

В 1957 г. впервые был описан случай семейного заболевания врожденной глухоты и удлиненного интервала QT на электрокардиограмме (ЭКГ) [1]. У троих детей из этой семьи случилась внезапная сердечная смерть (ВСС) в возрасте 4, 5 и 9 лет. Через год, в 1958 г., Levine et al.

описали случай ВСС у ребенка 8 лет с врожденной глухотой и удлиненным интервалом QT на ЭКГ, при отсутствии других выявленных причин для смерти [2]. Вскоре после этого Romano et al.

[3] и Ward [4] описали увеличение интервала QT у одного из родителей и нескольких детей из двух разных семей, все они обладали нормальным слухом, но у них отмечались периодические обмороки и случаи ВСС. В 1975 г.

был введен термин «синдром удлиненного интервала QT» (long QT syndrome — LQTS), который включал в себя как синдром Джервелла — Ланге — Нильсена, так и синдром Романо — Уорда.

• LQTS диагностируется при наличии одного из следующих критериев:
• Корригированный QT (QTc) ≥ 480 мс при повторной регистрации ЭКГ в 12 отведениях.
• Количество баллов по шкале LQTS > 3.
• LQTS диагностируется при наличии подтвержденной патологической мутации LQTS, независимо от длительности интервала QT.
• По данным ЭКГ, диагноз LQTS следует рассматривать при наличии QTc ≥ 460 мс при повторной регистрации ЭКГ в 12 отведениях у пациентов с синкопальными состояниями неясного генеза или документированной желудочковой тахикардией, или фибрилляцией желудочков в отсутствие заболеваний сердца [5].

LQTS характеризуется удлинением интервала QT и появлением желудочковых аритмий, которые запускаются главным образом за счет адренергической активации. Заболевание обычно проявляется в молодом возрасте, ежегодная частота ВСС при отсутствии лечения составляет от 0,33% до 0,9%, а при наличии обмороков достигает 5%.

Непосредственной причиной смерти при LQTS является полиморфная желудочковая тахикардия типа torsades de pointes, которая быстро трансформируется в фибрилляцию желудочков [6].

В настоящее время показано, что LQTS может быть как врожденным, так и приобретенным.

История открытия синдрома приобретенного удлиненного интервала QT

Первое упоминание о приобретенном синдроме LQTS сделано в 1964 г.

Selzer и Wray [7], которые описали полиморфную желудочковую тахикардию у женщины на фоне приема хинидина в качестве антиаритмического средства в лечении фибрилляции предсердий и назвали это состояние «хинидиновый синкоп», но взаимосвязь между приемом хинидина и удлинением интервала QT на ЭКГ не была распознана. В 1966 г. F.

 Dessertenne не только в деталях описал точно такую же по морфологии аритмию, но и ввел термин «torsades de pointes» [8]. Однако как Selzer и Wray, так и Dessertenne не связали развитие данного вида тахикардии с удлинением интервала QT, а полагали, что она обусловлена расширением комплекса QRS.

 И только в дальнейшем было показано, что хинидин способен вызывать удлинение интервала QT, тем самым приводить к развитию синдрома приобретенного LQTS и вызывать желудочковую тахикардию типа torsades de pointes [9, 10].

В дальнейшем у целого ряда лекарственных препаратов показан аналогичный эффект по удлинению интервала QT на фоне их приема, и, что самое интересное, эти лекарственные препараты не относились к классу средств для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы. Так, одним из первых таких лекарственных препаратов явился тиоридазин (антипсихотик) [11]. И только по прошествии более 20 лет стал понятен механизм удлинения интервала QT на фоне приема этих препаратов.

Как известно, у лиц с приобретенным LQTS развитие желудочковой тахикардии, как правило, провоцируется стрессом и развитием дисбаланса симпатической нервной системы. Следующим важным этапом в понимании механизма возникновения синдрома LQTS было произведенное Keating et al.

открытие в 1991 г. гена в 11 хромосоме, названного Harvey-ras 1 ген [12]. Однако, как часто бывает в научном мире, этот ген в дальнейшем оказался ошибочным, а истинный ген KCNQ1, который кодирует главный компонент IKs калиевого канала, находился рядом.

Однако само по себе это открытие обратило внимание ученых на ионные каналы кардиомиоцитов и гены, их кодирующие, как возможную причину развития LQTS.

В последующем эта теория подтвердила свою правомочность, и в настоящее время описан целый ряд генетических аномалий, приводящих к развитию LQTS.

До статьи Roden, опубликованной в 1998 г. [13], развитие синдрома приобретенного LQTS считалось идиопатическим.

В этой статье автор описал ЭКГ-маркеры возникновения желудочковой тахикардии типа torsades de pointes на фоне лечения фибрилляции предсердий алмокалантом в виде уменьшения фазы реполяризации [13].

Было показано, что уменьшение фазы реполяризации у таких пациентов, как правило, генетически обусловлено, что нашло отражение в дальнейших публикациях на эту тему.

Таким образом, в настоящее время установлено, что причинами появления приобретенного LQTS могут являться употребление ряда лекарственных препаратов и нарушение электролитного баланса (гипокалиемия, гипокальциемия и гипомагниемия).

Лекарственные препараты, вызывающие синдром приобретенного интервала QT

К таким наиболее часто используемым лекарственным препаратам относятся: азитромицин, ципрофлоксацин, кларитромицин, дроперидол, эритромицин, эсциталопрам, фамотидин, флуконазол, левофлоксацин, лоперамид, моксифлоксацин, омепразол и множество других.

Как видно из представленного перечня, большинство лекарственных средств могут использоваться пациентами самостоятельно, без назначения лечащего врача, и не всегда удается установить связь их использования с развитием ВСС.

 Также к удлинению интервала QT может приводить прием наркотических веществ, например, таких как кокаин.

Учитывая эти данные, следует соблюдать настороженность при использовании лекарственных средств у пациентов с LQTS и пациентов с пограничным значением интервала QT на ЭКГ, а в случае их применения необходим тщательный контроль показателя длительности корригированного интервала QT в динамике.

В 1999 г.

в связи с возросшей обеспокоенностью по поводу возможности ряда лекарственных препаратов провоцировать желудочковую тахикардию типа torsades de pointes университету Georgetown University Center for Education and Research on Therapeutics (GUCERT) правительством США был выделен грант для того, чтобы изучить влияние лекарственных препаратов на возможность развития этой жизнеугрожающей аритмии и сделать эти данные доступными для широкого круга медицинского сообщества и общественности. Впоследствии центр переехал в Университет Аризоны и в 2012 г. был преобразован в автономную некоммерческую организацию, зарегистрированную как Аризонский центр образования и исследований (Arizona Center for Education and Research — AZCERT), более известный как Arizona CERT. По действующему договору с FDA, AZCERT в настоящее время обновляет веб-списки лекарств, которые могут влиять на удлинение интервала QT и/или возникновение torsades de pointes [14]. Изначально списки были известны как перечень QTdrugs [15], а в настоящее время перечень лекарственных препаратов доступен на сайте CredibleMeds [16], количество зарегистрированных пользователей — более 55 000 человек. При анализе базы данных CredibleMeds выявлены следующие группы препаратов, которые потенциально могут приводить к развитию аритмии (представлены по уменьшающемуся количеству): препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, антипсихотические средства, антибиотики, антидепрессанты, противоопухолевые средства, препараты для лечения заболеваний нервной системы, противоастматические средства, противовирусные, препараты для лечения урологических заболеваний, средства для похудения, противогрибковые препараты, противорвотные, антималярийные, антигистаминные препараты и средства для лечения заболеваний системы пищеварения.

Распространенность летальных исходов в связи с развитием синдрома приобретенного удлиненного интервала QT

В настоящее время оценить количество летальных исходов вследствие приема лекарственных препаратов, приведших к возникновению torsades de pointes, достаточно проблематично.

По данным литературы, эта цифра варьирует в достаточно широких пределах — от чрезвычайно низкой вследствие приема макролидных антибиотиков [17, 18] до достаточно высокой на фоне приема хини-дина — от 1,5 до 9% [19, 20] и соталола — от 0,5 до 1,0% [21].

В исследовании Molokhia [22] показано, что от 5 до 7% всех случаев фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии и ВСС спровоцированы лекарственными препаратами.

В то же время в исследовании, проведенном в Швеции, Италии и Германии, показано что примерно у 0,8–1,2 млн человек в год отмечается развитие приобретенного LQTS на фоне приема лекарств [22]. Sarganas et al.

в эпидемиологическом исследовании в Берлине отметили развитие симптомного (обмороки, состояния, требующие проведения сердечно-легочной реанимации, или ВСС) приобретенного LQTS примерно у 2,5 млн мужчин в год и у 4 млн жен­щин в год,  примерно у 60% исследуемых удалось доказать причинно-следственную связь с приемом лекарственных препаратов [17].

По данным P.J. Schwartz et al., прием лекарственных препаратов, не обладающих действием на сердечно-сосудистую систему, может вызывать более 15 000 смертей в год в США и Европе [14].

Недавний метаанализ 33 исследований, включивший 20 779 963 человека, показал увеличение риска развития ВСС (отношение шансов (ОШ) 2,52, 95% ДИ 1,91–3,31), желудочковой тахикардии (ОШ 2,42, 95% ДИ 1,61–3,63) и сердечно-сосудистой смертности (ОШ 1,31, 95% ДИ 1,06–1,62) у пациентов, получающих макролиды, по сравнению с лицами, не принимающими их [24].

Также интересным представляется наблюдение F.F. Vincenzi, который отметил взаимосвязь удлинения интервала QT с увеличением риска утопления в воде, обосновав эту взаимосвязь с рефлексом погружения и рефлексом холодового шока, создающими основу для развития фатальных аритмий на фоне лекарственно-индуцированного приобретенного LQTS [26]. Помимо этого, в литературе встречаются описания случаев сохранения удлинения интервала QT и после отмены лекарственного препарата, вызвавшего это удлинение. Так, J. Tomcsаnyi и К. Tomcsаnyi описали случай удлинения интервала QT у пациента, получавшего моксифлоксацин, и даже после прекращения приема данного препарата у него сохранялось удлинение интервала QT и, соответственно, оставался повышенный риск возникновения желудочковой тахикардии [28].

Однако следует понимать, что большая часть летальных исходов по механизму развития желудочковой тахикардии, спровоцированной лекарственными препаратами, происходит стремительно, ЭКГ в данной ситуации регистрировать не успевают, сама аритмия остается нераспознанной, анализ приема лекарственных препаратов накануне летального исхода, как правило, не проводится, а кодировка летальных исходов по Международной классификации болезней не учитывает данную аритмию как причину их наступления. В то же время частота наступления летальных исходов зависит и от частоты назначения этих лекарственных препаратов.

Меры профилактики и шкалы оценки риска развития синдрома приобретенного удлиненного интервала QT

В связи с такой достаточно драматичной картиной возникает вопрос о возможных мерах профилактики развития лекарственно-индуцированного приобретенного LQTS.

Первым напрашивается решение о неназначении лекарственного препарата, способствующего развитию жизне­угрожающей аритмии.

Следующим мероприятием является непрерывный контроль длительности корригированного интервала QT у пациентов, получающих данные лекарственные препараты.

Однако интересно и выявление факторов риска возникновения лекарственно-индуцированного приобретенного LQTS.

 К таким факторам риска можно отнести: женский пол, исходную брадикардию, гипокалиемию, гипомагнезиемию, гипокальциемию, использование диуретических препаратов, отягощенный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям [23]. В 2013 г.

в клинике Mayo разработана шкала «pro-QT score», позволяющая оценить риск развития желудочковой тахикардии на фоне приема лекарственных препаратов.

В данной шкале учитываются следующие факторы риска: женский пол, наличие удлиненного интервала QT в анамнезе, наличие электролитных нарушений и прием препаратов с известным риском развития желудочковой тахикардии (из списка CredibleMeds) [25]. В 2018 г. G. Tse et al.

провели метаанализ по оценке времени пика зубца T (Tpeak) — конца зубца T (Tend) и соотношения Tpeak-Tend к длительности интервала QT ((Tpeak-Tend)/QT). По данным этого метаанализа показано, что длительность Tpeak-Tend и соотношение (Tpeak-Tend)/QT выше у пациентов с развитием torsades de pointes на фоне приема лекарственных препаратов по сравнению с теми, у кого не развивалась данная жизнеугрожающая аритмия. Таким образом, расчет этих соотношений также может являться одним из прогностических факторов развития аритмии [27].

В то же время значимый вклад в возможность развития torsades de pointes вносят индивидуальные особенности метаболизма лекарственного препарата у каждого пациента, длительность приема этого препарата, принимаемая дозировка и т. д.

, что свидетельствует о необходимости индивидуальной оценки риска — с учетом не только риска потенцирования аритмии у препарата, но и его фармакокинетических особенностей, на основании наличия сопутствующих заболеваний у каждого конкретного пациента, взаимодействия с другими лекарственными препаратами (например, диуретиками) и, в идеале, на основании генетического тестирования.

Заключение

Таким образом, в настоящее время развитие приобретенного синдрома удлиненного интервала QT на фоне приема лекарственных препаратов, в т. ч.

не направленных на деятельность сердечно-сосудистой системы, достаточно тяжело спрогнозировать, и не все практикующие врачи должным образом учитывают риски развития жизнеугрожающих аритмий, несмотря на то, что уже появился ряд доказанных факторов и моделей оценки этого риска.

При выборе конкретного препарата врачи не всегда отдают предпочтение лекарственному препарату с наименьшей способностью провоцировать желудочковую тахикардию, хотя выбор такого препарата чрезвычайно важен, а при назначении препаратов с известным риском возникновения желудочковой тахикардии не всегда должным образом контролируют корригированный интервал QT.

Своевременная диагностика ранних предикторов возникновения LQTS, анализ причин его возникновения, строгий учет назначаемых лекарственных средств, длительности их приема, особенностей фармакокинетики, индивидуальных особенностей каждого пациента нередко могут предотвратить наступление ВСС.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Синдром удлиненного интервала QT. Клинические рекомендации

• ·Синдром удлиненного интервала QT
• ·Полиморфная желудочковая тахикардия
• · Внезапная сердечная смерть

Список сокращений

1. ВСС – внезапная сердечная смерть
2. ВОК – внезапная остановка кровообращения
3. ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
4. СУИQT — синдром удлиненного интервала QT
5. СМЭКГ- суточное мониторирование электрокардиограммы
6. ЭКГ  — электрокардиограмма
7. ЭхоКГ — эхокардиография

Термины и определения

Внезапная остановка кровообращения (ВОК) – внезапная потеря сознания, сопровождающаяся остановкой дыхания, отсутствием сердечной деятельности и артериального давления.

Внезапная сердечная смерть (ВСС) – ненасильственная смерть вследствие сердечной патологии, наступившая в течение часа от манифестации острых симптомов, которой предшествует внезапная потеря сознания.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Синдром удлиненного интервала QT — наследственное заболевание с высоким риском ВСС, характеризующимся удлинением интервала QT на ЭКГ, приступами потери сознания на фоне эпизодов жизнеугрожающих желудочковых аритмий, наиболее часто – желудочковой тахикардией типа «пируэт». В ряде случаев, первым проявлением синдрома может служить ВСС.

1.2 Этиология и патогенез

Синдром удлиненного интервала QT обусловлен мутациями в генах, кодирующих альфа- и бета-субъединицы ионных каналов мембраны кардиомиоцитов, а также специфические белки, осуществляющие внутриклеточную регуляцию ионных токов (табл. 1). Среди генотипированных больных в мутации в известных генах выявляют в 50-75% случаев [1, 2].

Таблица 1 — Молекулярно-генетические варианты синдрома удлиненного интервала QT [3,4,5]

Ген	Белок	Канал	Изменение ионного тока	Вариант	Распространен- ность
KCNQ1	KVLQT1	Медленный калиевый	IKs ?	LQT1	>50%
KCNH2	HERG	Быстрый калиевый	IKr ?	LQT2	35-40%
SCN5A	Nav1.5	Потенциал-зависимый натриевый	INa ?	LQT3	10-15%
ANKB	Ankyrin-B	Белок адаптер	INa, K ?	LQT4

Удлинение интервала QT

Статья посвящена врождённому и приобретённому ЭКГ-синдрому удлинённого интервала QТ, а также Амиодарону, как наиболее частой медикаментозной причине данного состояния.

Синдром удлинения QT интервала представляет собой сочетание удлиненного интервала QT стандартной ЭКГ и угрожающих жизни полиморфных желудочковых тахикардий (torsade de pointes – «пируэт»). Пароксизмы желудочковых тахикардий типа «пируэт» клинически проявляются эпизодами потери сознания и нередко заканчиваются фибрилляцией желудочков, являющихся непосредственной причиной внезапной смерти.

• Длительность интервала QT зависит от частоты сердечных сокращений и пола пациента. Поэтому используют не абсолютную, а корригированную величину интервала QT (QTc), которую рассчитывают по формуле Базетта:
• QTc = QT/√RR
• где: RR – расстояние между соседними зубцами R на ЭКГ в сек. ;
• К = 0, 37 для мужчин и К = 0, 40 для женщин.
• Удлинение интервала QT диагностируют в том случае, если длительность QTc превышает 0, 44 с.
• Установлено, что как врожденные, так и приобретенные формы удлинения интервала QT являются предикторами фатальных нарушений ритма, которые, в свою очередь, приводят к внезапной смерти больных.

В последние годы большое внимание уделяется изучению вариабельности (дисперсии) величины QT интервала – маркера негомогенности процессов реполяризации, поскольку увеличенная дисперсия интервала QT также является предиктором развития ряда серьезных нарушений ритма, включая внезапную смерть. Дисперсия QT интервала – это разница между максимальными и минимальными значениями QT интервала, измеренного в 12 стандартных отведениях ЭКГ: Д QT = QTmax– QTmin.

Так, отсутствует единое мнение о верхней границе нормальных значениях дисперсии корригированного интервала QT. По мнению одних авторов, предиктором желудочковых тахиаритимий является QTcd более 45, другие исследователи предлагают считать верхней границей нормы QTcd 70 мс и даже 125 мс.

Cуществуют два наиболее изученных патогенетических механизма аритмий при синдроме удлиненного QT интервала. Первый – механизм «внутрисердечных нарушений» реполяризации миокарда, а именно, повышенная чувствительность миокарда к аритмогенному эффекту катехоламинов.

Второй патофизиологический механизм – дисбаланс симпатической иннервации (снижение правосторонней симпатической иннервации вследствие слабости или недоразвития правого звездчатого ганглия).

Эта концепция подтверждается на моделях с животными (удлинение QT интервала после правосторонней стеллэктомии) и результатами левосторонней стеллэктомии в лечении резистентных форм удлинения QT интервала.

Частота выявления удлинения интервала QT у лиц с пролапсами митрального и/или трикуспидального клапанов достигает 33%. По мнению большинства исследователей, пролапс митрального клапана является одним из проявлений врожденной дисплазии соединительной ткани.

Среди других проявлений «слабости соединительной ткани» – повышенная растяжимость кожи, астенический тип телосложения, воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз, плоскостопие, синдром гипермобильности суставов, миопия, варикозное расширение вен, грыжи.

Рядом исследователей выявлена взаимосвязь увеличенной варибельности QT интервала и глубины пролабирования и/или наличия структурных изменений (миксоматозная дегенерация) створок митрального клапана.

Одной из главных причин формирования удлинения интервала QT у лиц с пролапсом митрального клапана является генетически предопределенный или приобретенный дефицит магния

Приобретенное удлинение QT интервала может возникнуть при атеросклеротическом или постинфарктном кардиосклерозе, при кардиомиопатии, на фоне и после перенесенного мио– или перикардита. Увеличение дисперсии интервала QT (более 47 мс) может также являться предиктором развития аритмогенных синкопальных состояний у больных с аортальными пороками сердца.

Удлинение интервала QT может наблюдаться и при синусовой брадикардии, атриовентрикулярной блокаде, хронической цереброваскулярной недостаточности и опухоли головного мозга. Острые случаи удлинения интервала QT могут также возникать при травмах (грудной клетки, черепно–мозговых).

Автономная нейропатия также увеличивает величину интервала QT и его дисперсию, поэтому данные синдромы имеют место у больных сахарным диабетом I и II типов.

Удлинение интервала QT может иметь место при нарушениях электролитного баланса с гипокалиемией, гипокальциемией, гипомагнезиемией.

Подобные состояния возникают под воздействием многих причин, например, при длительном приеме диуретиков, особенно петлевых (фуросемид).

Описано развитие желудочковой тахикардии типа «пируэт» на фоне удлинения интервала QT cо смертельным исходом у женщин, находившихся на малобелковой диете с целью снижения массы тела.

Общеизвестно удлинение QT при острой ишемии миокарда и инфаркте миокарда. Стойкое (более 5 дней) увеличение интервала QT, особенно при сочетании с ранними желудочковыми экстрасистолами, прогностически неблагоприятно. У этих пациентов выявлено значительное (в 5–6 раз) повышение риска внезапной смерти.

В патогенезе удлинения QT при остром инфаркте миокарда, несомненно, играет роль гиперсимпатикотония, именно этим многие авторы объясняют высокую эффективность b–блокаторов у этих пациентов. Кроме того, в основе развития данного синдрома лежат и электролитные нарушения, в частности, дефицит магния.

Результаты многих исследований свидетельствуют о том, что до 90% больных с острым инфарктом миокарда имеют дефицит магния. Выявлена также обратная корреляционноая взаимосвязь уровня магния в крови (сыворотке и эритроцитах) с величиной интервала QT и его дисперсией у пациентов с острым инфарктом миокарда.

У пациентов с идиопатическим пролапсом митрального клапана лечение следует начинать с применения пероральных препаратов магния (Магнерот по 2 табл. 3 раза в день в течение не менее 6 месяцев), поскольку тканевой дефицит магния считают одним из основных патофизиологических механизмов формирования как синдрома удлинения QT интервала, так и «слабости» соединительной ткани.

У этих лиц после лечения препаратами магния не только нормализуется величина интервала QT, но и уменьшаются глубина пролабирования створок митрального клапана, частота желудочковых экстрасистол, выраженность клинических проявлений (синдрома вегетативной дистонии, геморрагических симптомов и др. ).

Если лечение пероральными препаратами магния через 6 месяцев не оказало полного эффекта показано добавление b–блокаторов.

Другой важной причной удлинёния интервала QT является приём специальных медикаментов, одним из таких препаратов, чаще всего используемых в клинической практике является Амиодарон (Кордарон).

Амиодарон относится к III классу антиаритмических препаратов (класс ингибиторов реполяризации) и обладает уникальным механизмом антиаритмического действия, так как помимо свойств антиаритмиков III класса (блокада калиевых каналов) он обладает эффектами антиаритмиков I класса (блокада натриевых каналов), антиаритмиков IV класса (блокада кальциевых каналов) и неконкурентным бета-блокирующим действием. Кроме антиаритмического действия у него имеются антиангинальный, коронарорасширяющий, альфа- и бета-адреноблокирующий эффекты.

1. Антиаритмические свойства: — увеличение продолжительности 3-ей фазы потенциала действия кардиомиоцитов, в основном за счет блокирования ионного тока в калиевых каналах (эффект антиаритмика III класса по классификации Вильямса) ; — уменьшение автоматизма синусового узла, приводящее к уменьшению частоты сердечных сокращений;
2. — неконкурентная блокада альфа- и бета- адренергических рецепторов;
3. Описание — замедление синоатриальной, предсердной и атриовентрикулярной проводимости, более выраженное при тахикардии; — отсутствие изменений проводимости желудочков; — увеличение рефрактерных периодов и уменьшение возбудимости миокарда предсердий и желудочков, а также увеличение рефрактерного периода атриовентрикулярного узла;
4. — замедление проведения и увеличение продолжительности рефрактерного периода в дополнительных пучках предсердно-желудочкового проведения.
5. Другие эффекты: — отсутствие отрицательного инотропного действия при приеме внутрь; — снижение потребления кислорода миокардом за счет умеренного снижения периферического сопротивления и частоты сердечных сокращений; — увеличение коронарного кровотока за счет прямого воздействия на гладкую мускулатуру коронарных артерий; — поддержания сердечного выброса за счет снижения давления в аорте и снижения периферического сопротивления; — влияние на обмен тиреоидных гормонов: ингибирование превращения Тз в Т4 (блокада тироксин-5-дейодиназы) и блокирование захвата этих гормонов кардиоцитами и гепатоцитами, приводящее к ослаблению стимулирующего влияния тиреоидных гормонов на миокард.

Терапевтические эффекты наблюдаются в среднем через неделю после начала приема препарата (от нескольких дней до двух недель). После прекращения его приема амиодарон определяется в плазме крови на протяжении 9 месяцев. Следует принимать во внимание возможность сохранения фармакодинамического действия амиодарона в течение 10-30 дней после его отмены.

• Каждая доза амиодарона (200 мг) содержит 75 мг йода.
• Показания к применению
• Профилактика рецидивов

• Угрожающих жизни желудочковых аритмий, включая желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков (лечение должно быть начато в стационаре при тщательном кардиомониторном контроле).

• Наджелудочковых пароксизмальных тахикардии: — документированных приступов рецидивирующей устойчивой наджелудочковой пароксизмальной тахикардии у больных с органическими заболеваниями сердца; — документированных приступов рецидивирующей устойчивой наджелудочковой пароксизмальной тахикардии у больных без органических заболеваний сердца, когда антиаритмические препараты других классов не эффективны или имеются противопоказания к их применению;- документированных приступов рецидивирующей устойчивой наджелудочковой пароксизмальной тахикардии у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта.

• Мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) и трепетания предсердий

Профилактика внезапной аритмической смерти у больных группы высокого риска

• Больные после недавно перенесенного инфаркта миокарда, имеющих более 10 желудочковых экстрасистол в 1 час, клинические проявления хронической сердечной недостаточности и сниженную фракцию выброса левого желудочка ( менее 40%). Амиодарон может использоваться при лечении нарушений ритма у пациентов с ишемической болезнью сердца и /или нарушениями функции левого желудочка

Для больных хронической сердечной недостаточностью амиодарон является единственным разрешенным к применению антиаритмиком. Это связано с тем, что прочие препараты у этой категории пациентов или увеличивают риск внезапной середечной смерти, или угнетают гемодинамику.

При наличии ишемической болезни сердца препаратом выбора является соталол, на 1/3 являющийся, как известно, b–адреноблокатором. Но при его неэффективности в нашем распоряжении вновь только амиодарон.

Что же касается больных с артериальной гипертензией, то из их числа, в свою очередь, выделяются пациенты с выраженной и невыраженной гипертрофией левого желудочка. Если гипертрофия невелика (в Руководстве 2001 г.

– толщина стенки левого желудочка менее 14 мм), препарат выбора – пропафенон, но при его неэффективности – как всегда, амиодарон (наряду с соталолом). Наконец, при выраженной гипертрофии левого желудочка, как и при хронической сердечной недостаточности, амиодарон – единственный возможный препарат.

Источник: Остроумова О. Д. Удлинение интервала QT. РМЖ №18 2001 С 750-54

Статья добавлена 11 апреля 2015 г.