В конкурсе на самую страшную аббревиатуру обязательно победила бы она — Хроническая Обструктивная Болезнь Лёгких, ХОБЛ. В рейтинге «мировых убийц» на 2015 год она занимала третье (!) место — согласно ВОЗ, за 2015 год от ХОБЛ погибло около 3 миллионов человек, а это целых 5 % от общего числа смертей за тот же период. И что важно, 90 % из этих трёх миллионов людей смерть настигла в странах со средним и низким уровнем дохода, таких как страны СНГ, Африки и Азии, в силу недостатка медицинской помощи — каким бы страшным ни было заболевание, оно всё-таки лечится, к тому же разработаны довольно точные методы своевременной диагностики и профилактики ХОБЛ.
Что есть ХОБЛ? ХОБЛ — это болезнь, которая характеризуется стойкими респираторными симптомами и ограниченной скоростью воздушного потока, что обусловлено хроническим воспалением в стенке нижних воздухоносных путей (к примеру, хроническим бронхитом) и/или поражениями лёгочной паренхимы (эмфиземой) — определение GOLD 2017. Стоит отметить, что эти поражения не всегда возникают одновременно, но в той или иной степени проявляются по мере развития заболевания.
Ранее, говоря о ХОБЛ, неизменно ставили такие диагнозы, как «эмфизема» и «хронический бронхит»; сейчас же от этого отказались.
Первый термин, означающий деструкцию альвеол, часто использовался при постановке диагноза, но дело в том, что эмфизема — далеко не единственное патологическое изменение, наблюдаемое при хронической обструктивной болезни, так что заменять целое патологическое состояние всего лишь одним его признаком — просто некорректно.
Хронический бронхит — также лишь клинический признак, под которым подразумевается наличие кашля с мокротой в течение как минимум трёх месяцев за последние два года.
Этот термин намного более удачен, но, к сожалению, наблюдается он лишь у меньшинства пациентов с ХОБЛ, и к тому же, как замечено, многие курящие жалуются на постоянный кашель, но демонстрируют при этом нормальные показатели спирометрии, и наоборот (о критериях напишем ниже).
Факторы риска
Известно несколько факторов риска развития заболевания. Самым первым и главным из них является, конечно же, курение: если Вы курите, то шанс встретиться лицом к лицу с болезнью равен примерно 50 %.
Стоит отметить, любое курение — и сигарет, и трубок, и сигар, и кальяна, и марихуаны —также является фактором риска. Играет роль и генетика. Установлена связь между наследственным дефицитом альфа-1-антитрипсина и вероятностью развития ХОБЛ.
Несмотря на то, что мутация в гене, кодирующем данный белок, не особо распространена, это показывает, что вероятность возникновения болезни зависит не только от факторов окружающей среды, но и от генетики.
Возраст, скорее всего, тоже играет свою роль, но механизм воздействия лишь предполагается.
К факторам риска относят и особенности развития органов дыхания: при уменьшенном на 20 % объеме лёгких (измерялся ОФВ1 — форсированный объем выдоха за 1 секунду в возрасте 20 лет) вероятность возникновения ХОБЛ составляла примерно 27 %. В ходе этого исследования выяснился и ещё один фактор риска — скорость уменьшения ОФВ1 с возрастом. Как можно догадаться, при более крутой кривой шанс оказался выше.
Наличие бронхиальной астмы в анамнезе резко повышает риск развития ХОБЛ — в 12 раз, как показало масштабное исследование Tucson Epidemiological Study of OAD, а также ряд других, продемонстрировавших значительное уменьшение ОФВ1 в группах с больными астмой. Установлена связь и с детскими респираторными заболеваниями, туберкулёзом и наличием ВИЧ.
Патогенез
Единой точки зрения, что именно является ключевой причиной ХОБЛ, нет: существует лишь несколько предположений по поводу механизмов возникновения заболевания.
Точно известны лишь патоморфологические признаки, присутствующие у всех больных: хроническое воспаление, которое проявляется наличием специфических иммунных типов клеток в разных участках лёгких, и поражения паренхимы, являющиеся результатами повреждения и последующего заживления тканей. Эти изменения не исчезают даже после отказа от курения, а их выраженность прямо коррелирует с тяжестью заболевания.
Эмфизема — совершенно другое нарушение, она представляет собой необратимое увеличение размера полостей ниже терминальной бронхиолы; при этом различают центрилобулярную эмфизему, при которой поражается проксимальный отдел дыхательной бронхиолы, а дистальные мешочки не страдают, и панацинарную, при которой разрушаются альвеолярные перегородки во всём ацинусе. Первая форма чаще всего наблюдается у курильщиков, вторая — у пациентов с недостаточностью альфа-1-антипротеазы и у пожилых людей. Рассмотрим, чем же вредна эмфизема — а вредна она несколькими моментами:
- снижается площадь поверхности соприкосновения альвеол и капилляров, что ведёт к неэффективности дыхания и может привести к легочной гипертензии, которая, в свою очередь, будет служить причиной гипертрофии гладких мышц сосудов и гипертрофии правого желудочка;
- снижается эластическая отдача в данном участке лёгкого, что ведёт к гиперинфляции, растяжению органа и увеличению его объема; вследствие застоя воздуха начинают вентилироваться участки мертвого (неперфузируемого) пространства, итогом чего будут являться гиперкапния и гипоксемия;
- из-за потери эластичности снижается радиальная тракция терминальных бронхиол, что может привести к их спадению во время выдоха.
- И не стоит забывать, что мы только что вкратце рассмотрели патофизиологию лишь конкретных морфологических изменений при ХОБЛ, являющихся одними из многих, а ни в коем случае не единственными.
- Подчеркнем, что все эти эффекты становятся ярче при инфекциях.
- Заболевание проявляется системно: могут наблюдаться остеопороз, анемия, депрессия, потеря веса, дистрофия или дисфункция мышц.
- Диагностика
Предполагать ХОБЛ стоит во всех случаях, когда у пациента наблюдается одышка, хронический кашель с выделением мокроты или без нее (в 30 % случаев это симптом ХОБЛ), если он имеет в анамнезе какие-либо факторы риска. Повторимся, отсутствие какого-либо симптома не говорит об отсутствии заболевания.
Пациент с ХОБЛ имеет характерный внешний вид: губы собраны трубочкой, наблюдается одышка при разговоре. Кожа цианотична по типу центрального серого цианоза (вследствие гипоксемии); при сердечной недостаточности проявляется и акроцианоз.
Грудная клетка деформирована, имеет бочкообразную форму, при дыхании малоподвижна в нижних отделах. Также заметно, что в акте дыхания участвуют и вспомогательные мышцы. Нижние межреберные промежутки при вдохе втягиваются (признак Хувера).
Диспноэ — самый главный симптом ХОБЛ. Пациенты описывают ощущения по типу «жажды воздуха» , тяжести в груди, «желания дышать», «чувства удушья». Данные симптомы усиливаются при нагрузке, неуклонно прогрессируют, при инспираторных инфекциях тяжесть проявлений усиливается.
Кашель — самый первый симптом, но пациенты зачастую пренебрегают такой прозаической мелочью.
Он может быть постоянным, а может временами и пропадать, появляться через день или ежедневно, быть продуктивным или нет, или же служить симптомом другого заболевания.
Как правило, кашель при ХОБЛ наблюдается в утренние часы, носит характер затяжного, не надсадного. Для отхождения мокроты требуется более 5 кашлевых толчков.
Продукция мокроты — также один из двух симптомов хронического бронхита (если наблюдается как минимум 3 месяца в течение двух последних лет).
Здесь важно, несмотря на всю сложность задачи (отхождение мокроты может происходить периодически, она может проглатываться пациентом), собрать данные о количестве и структуре этих выделений, потому как, к примеру, большое количество мокроты может свидетельствовать о бронхоэктазе, а гной — об обострении, вызванном инфекцией.
Выраженность чувства тяжести в груди варьирует как у разных пациентов, так и в зависимости от времени суток.
При перкуссии наблюдается коробочный звук, опущение нижних границ лёгких. Аускультативно слышны сухие хрипы, особенно на форсированном выдохе. Дыхание жёсткое или везикулярное, в базальных отделах слабое.
Итак, по итогам опроса и осмотра пациента пишется история болезни, в которую заносятся имеющиеся симптомы, наличие факторов риска, данные о заболеваниях в семье, предыдущие заболевания (особенно такие, как бронхиальная астма, аллергии, синуситы, детские респираторные болезни), наличие текущих сопутствующих патологий, социальный и экономический статус, возможность коррекции факторов риска. Стоит упомянуть об индексе курильщика, который рассчитывается по следующей формуле: (кол-во сигарет в день*стаж курения (годы))/20. Если значение это индекса составило больше 10, то с вероятностью, стремящейся к 100 %, у пациента разовьётся ХОБЛ.
Основным методом диагностики является спирометрия в силу своей безопасности и простоты осуществления. Несмотря на высокую чувствительность, всё же одной её недостаточно — из-за наличия и низкой специфичности. Измеряется ЖЕЛ, ФОВ1, рассчитывается индекс Тиффно. Проба с бронходилататором используется при результате индекса Тиффно ниже 0,7 — при сохранении его прежнего низкого значения после ингаляции препарата можно говорить о ХОБЛ. Также измеряется и пиковая скорость выдоха (ПСВ). В норме вариабельность значений не превышает 20 % от максимального показателя, если же при проведении данной пробы суточный разброс показаний выходит за эти пределы, то следует предположить у данного пациента бронхиальную астму. Если же значения в течение суток более-менее стабильны, то, вероятнее всего, это ХОБЛ.
- Согласно GOLD 2017, при оценке дыхания различают четыре степени снижения функции легких:
- GOLD 1— лёгкая (ФОВ1 >=80 % от предполагаемого); GOLD 2 — умеренная (50 2, mMRC — 0–1, CAT < 10) — стартовая терапия ДДАХ. Комбинированная терапия ДДАХ + ДДБА предпочтительна у больных с персистирующими обострениями.
ИГКС и включающие их комбинации не должны использоваться в качестве препаратов первой линии, учитывая увеличение риска развития пневмонии у некоторых больных при их применении.
ИГКС могут быть назначены только в случаях, когда на фоне проводимой терапии бронхолитиками ДД возникают повторные обострения (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) при условии, что имеются указания на наличие у пациента БА, или содержание эозинофилов в крови (вне обострения) составляет > 300 клеток в 1 мкл.
Группа D (высокий риск, больше симптомов, число обострений > 2, mMRC —> 2, CAT > 10) — комбинированная терапия ДДХА + ДДБА или ДДБА + ИГКС.
Если у пациента без БА и эозинофилии возникают повторные обострения на фоне терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА, или обострения повторяются на тройной терапии (ДДАХ + ДДБА + ИГКС), то необходимо уточнить фенотип ХОБЛ и назначить фенотип-специфическую терапию с добавлением:
- ингибитора ФДЭ-4 — рофлумиласта (ОФВ1 < 50 % от должного, бронхитический фенотип (персистирующий кашель и продукция мокроты) и частые обострения);
- азитромицина (пациентам с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями);
- N-ацетилцистеина (бронхитический фенотип и частые обострения — особенно если не проводится терапия ИГКС);
При уменьшении ОФВ1 < 50 % от должного на фоне тройной терапии следует постепенно отменить ИГКС со ступенчатым уменьшением дозы в течение 3 месяцев. К немедикаментозным методам лечения, которые используются у больных с ХОБЛ, относятся длительная кислородотерапия > 15 часов в день (у пациентов с ХДН) и длительная домашняя вентиляция легких (РаСО2 ≥ 45 мм рт. ст.)
Теперь рассмотрим лечение обострений ХОБЛ. Обострением является ухудшение состояния больного в течение 2 и более последовательных дней, возникающее остро и сопровождающееся (классические критерии N.R. Anthonisen):
- усилением кашля;
- увеличением объема отделяемой мокроты и/или изменением ее цвета;
- появлением/нарастанием одышки.
Также выделяют:
Простое (неосложненное) обострение ХОБЛ:
- Нечастые обострения (менее 4 в течение года);
- Возраст до 65 лет;
- Отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний;
- ОФВ1 > 50 % от должных значений.
Осложненное обострение ХОБЛ:
- Возраст ≥ 65 лет;
- ОФВ1 < 50 % от должных значений;
- Наличие серьезных сопутствующих заболеваний (СД, ХСН, хронические заболевания печени и почек, сопровождающиеся функциональной недостаточностью) и/или 4 и более обострений в течение года;
- Госпитализации по поводу обострения в предшествующие 12 мес;
- Использование СГКС или антимикробных препаратов в предшествующие 3 мес.
- Лечение обострений включает использование ингаляционных бронходилататоров: быстродействующие бета-2-агонисты (сальбутамол, фенотерол)/быстродействующие антихолинергические препараты (ипратропий); преимуществом бета-2-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов — высокая безопасность и хорошая переносимость.
- Системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ1) и уменьшают гипоксемию (PaO2), а также могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в стационаре.
Тактика применения антибиотиков будет изложена в прилагаемой к посту схеме.
Однако стоит указать, что они назначаются при обострении ХОБЛ I типа; обострении ХОБЛ II типа при наличии гнойной мокроты; любого обострения ХОБЛ, требующего проведения неинвазивной или ИВЛ.
Главной профилактикой хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) является отказ от курения (позволяет замедлить прогрессирование бронхиальной обструкции). Существуют 3 программы лечения табачной зависимости:
- короткая (1–3 мес);
- длительная (6–12 мес);
- программа снижения интенсивности курения.
Лекарственные препараты не показаны больным, выкуривающим менее 10 сигарет в день. Имеется строгая зависимость между частотой бесед медицинских работников по поводу табачной зависимости и их эффективностью — 3 вида работы с больными:
- практические советы;
- социальная поддержка как часть терапии;
- социальная поддержка вне рамок лечебной программы.
В качестве препаратов первого ряда рекомендуются 7 препаратов: бупропион МВ, никотиновая жевательная резинка, ингалятор никотина, леденцы с никотином, никотиновый спрей, никотиновый пластырь и варениклин.
На сегодняшний день самый эффективный препарат по данным клинических исследований — варениклин. Варениклин — агонист Н-АХ рецепторов, обладающий высокой аффинностью и селективностью к α4β2 подтипам Н-АХР.
Степень активации Н-АХР варениклином ниже, чем никотином, при этом высвобождается на 40–60 % меньше дофамина, чем в ответ на никотин. Это обеспечивает курящему чувство комфорта без симптомов абстиненции в отсутствии никотина, не приводя при этом к развитию зависимости от препарата.
Обладая большим сродством к рецепторам по сравнению с никотином, варениклин блокирует для него возможность соединения с рецепторами, проявляя таким образом свойства антагониста.
Помимо отказа от курения, с целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или инактивированные вирусы, которые назначаются однократно в октябре—первой половине ноября ежегодно (вакцинация лиц старше 65 лет против гриппа снижает риск пневмонии, госпитализации и смерти на 50–70 %.).
Пневмококковая вакцина (23 вирулентных серотипа) — данные об ее эффективности при ХОБЛ недостаточны, но больные ХОБЛ относятся к лицам с высоким риском развития пневмококковой инфекции и внесены в целевую группу для проведения вакцинации.
Источники
- Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD
- Vogelmeier C. F. et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report //Respirology. – 2017. – Т. 22. – №. 3. – С. 575-601.
- Белевский А. С. Синдром перекреста бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (по материалам совместного документа рабочих групп экспертов GINA и GOLD) //Практическая пульмонология. – 2014. – №. 2.
- Barker A. F. et al. Obliterative bronchiolitis //New England Journal of Medicine. – 2014. – Т. 370. – №. 19. – С. 1820-1828.
ХОБЛ: симптомы, диагностика, лечение, реабилитация
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) это медленно прогрессирующее заболевание дыхательных путей. Если ХОБЛ вовремя не выявить и не начать лечить, оно развивается, ухудшая качество жизни — дыхание станет затрудненным, одышка будет мешать повседневным занятиям и работе. Постоянная нехватка кислорода приводит к серьезным последствиям, прежде всего к сердечной недостаточности, аритмии, инфаркту. Формирующиеся при ХОБЛ эмфизема и бронхоэктазы, фиброз легочной ткани, буллы в легких, пневмотораксы являются осложнениями этого заболевания и могут приводить к госпитализации в больницу.
В нашей клинике прошли лечение более 2,5 тысяч пациентов с ХОБЛ. Третья часть из них обратились к нам, не зная о своем диагнозе. Многих лечили от бронхиальной астмы, не оказывая должной помощи и позволяя заболеванию прогрессировать. Встречаются пациенты, которым напрасно выставлен диагноз и они зря приобретали дорогостоящие препараты и испытывали стресс от этого диагноза.
Многолетний опыт, полученный во время работы в НИИ пульмонологии, позволяет нашим пульмонологам помочь пациентам нормально дышать, уменьшить частоту обострений, избежать осложнений.
У 60 – 80% больных Хронической Обструктивной Болезнью Легких (ХОБЛ) врачи не выявляют эту болезнь.
Основные понятия при ХОБЛ:
- Обструкция – препятствие для свободного прохождения воздуха. Процессы воспаления внутри бронхов приводят к их сужению и затруднению прохождения воздуха по бронхам. Поэтому ХОБЛ – бронхообструктивное заболевание.
- Эмфизема – (по-гречески «надуваю») – патологическое расширение легочных мешочков (альвеол) и прилежащих к ним отделов дыхательных путей (дистальных бронхиол), в результате чего легкие становятся излишне «раздутыми».
- Бронхит – длительное воспаление стенок бронхов приводит к их утолщению и деформации. Слизистая бронхов утрачивает способность к самоочищению. Это приводит к задержке мокроты и кашлю.
Симптомы ХОБЛ
Основными клиническими проявлениями заболевания являются:
- Одышка — когда повреждение бронхов и бронхиол становиться выраженным, возникает проблема газообмена в организме: получать достаточно кислорода и избавляться от лишнего углекислого газа становится все труднее. Эти изменения приводят к одышке и учащенному сердцебиению.
- Длительный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой — кашель становится постоянным спутником человека. Мокрота меняет свой цвет от серого, до зеленого. Это зависит от присоединившейся бактериальной инфекции.
- Свистящее дыхание. Одышка и кашель сопровождаются хрипами и свистами в грудной клетке. Сужение просвета бронха вызывает при дыхании свистящие звуки. Мокрота внутри бронхов, усиливает или меняет эти звуки.
- Снижение толерантности к физическим нагрузкам – если раньше человек мог легко подняться до 3 этажа или пробежаться за автобусом, то при ХОБЛ это сделать сложно. Необходимо отдышаться, восстановить дыхание.
Случаи ложноположительного диагноза ХОБЛ встречается от 5% до 65% во всем мире – диагноз поставлен, а на самом деле у человека его нет.
Диагностика ХОБЛ
Для того чтобы ответить на вопрос ХОБЛ это или нет, необходимо провести два обязательных исследования :
- Спирометрия (ФВД) – получив результаты теста врач оценивает степень обструкции по рекомендациям GOLD ( Global initiative for Obstructive Lung Disease), и получает ответ есть ли у пациента ХОБЛ. В зависимости от степени сужения бронхов пульмонолог назначает лекарственные препараты – ингаляторы.
- КТ органов грудной клетки – это исследование покажет изменения в легочной ткани- деформации бронхов, эмфизему, буллы в легких. Врач может визуально оценить степень выраженности изменений у пациента с ХОБЛ.
Дополнительными методами исследования является бодиплетизмография и диффузионный тест. Это специальные исследования необходимые для контроля на течение болезни и предупреждения ее прогрессирования.
Стадии заболевания:
- Легкая степень тяжести – GOLD 1, ОФВ1 больше 80% от должной величины ( ОФВ1 скорость выдоха за одну секунду, показатель получается при проведении ФВД)
- Средняя степень тяжести GOLD 2, более 50% ОФВ1 менее 80%
- Тяжелая степень тяжести GOLD 3 , более 30% ОФВ1 менее 50%
- Крайняя степень тяжести GOLD 4, ОФВ1 менее 30%
Для оценки рисков прогрессирования ХОБЛ важным показателем является количество обострений ХОБЛ в год. Доказано что чем более ограничен поток воздуха по бронхам из за их сужения (низкий показатель ОФВ1), тем чаще обострения и риск смертельного исхода.
Лечение ХОБЛ
Лечение ХОБЛ – это длительный и последовательный процесс, который должен проводиться под контролем врача пульмонолога. Основные группы лекарственных препаратов применяемых в нашей клинике:
- Бронхорасширяющие средства. Их задача максимально расширить бронхи и как можно дольше удерживать их в расширенном состоянии. Это дает облегчение в дыхании. Современные препараты обладают 24 часовым действием. В комбинации с короткодействующими бронхолитиками они позволяют уменьшить одышку, нехватку воздуха, хрипы и свисты.
- Отхаркивающие препараты или муколитики — разжижают мокроту и не позволяют ей задерживаться в бронхах. Если в суженном бронхе образуется пробка из мокроты, то человек не сможет нормально дышать. Он будет задыхаться и постоянно кашлять. Современные отхаркивающие препараты снижают вязкость мокроты, некоторые препятствуют фиброзу легких. Препараты вводятся через небулайзер, при помощи таблеток или внутривенно.
- Антибиотики необходимы для лечение обострения ХОБЛ. Они должны действовать быстро и надежно. Часто у пациентов в бронхах живет устойчивая к антибиотикам микрофлора. Тогда пульмонолог должен назначить правильный антибиотик или их комбинацию.
- Гормональные препараты эффективны у пациентов с сочетанной астмой (синдром петли). Иногда при обострении тяжелого ХОБЛ их применяют в виде внутривенного введения или таблеток.
Задачи всех перечисленных средств — восстановить дыхание, уменьшить кашель и продукцию мокроты, уменьшить одышку, восстановить силы для работы и жизни, предотвратить осложнения.
Легочная реабилитация при ХОБЛ
В нашем пульмонологическом отделении разработана «Программа легочной реабилитации для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких».
Курс комплексной терапии позволяет заменить бронхоскопические санации у пациентов с бронхоэктазами.
- мокрота становится легко откашливаемой, откашливание происходит естественным путем, проводиться заливка в самые мелкие бронхи лекарственные препараты, включая антимикробные средства.
- введение препаратов внутрь бронха и удаление мокроты не носит инвазивный и травматичный характер.
- за счет положительного эффекта от дренажных техник и специальных упражнений, входящих в курс, улучшается лимфодренаж бронхов, их кровоснабжение. Как следствие усиливаются защитные свойства слизистой поврежденных бронхов и окружающей легочной ткани.
- отсутствуют риски присущие бронхоскопии: риск кровотечения, повреждения и аллергической реакции на анестезию.
Частые вопросы
Может ли астма перерасти в ХОБЛ?
Нет. Довольно частое заблуждение. Это два совершенно различных заболевания. Их объединяет один синдром — бронхообструктивный. В обоих случаях пульмонолог сталкивается с сужением бронхов — бронхообструкцией.
В случае с ХОБЛ она не обратима, в случае с астмой обратима. Исходы заболеваний также различны. Лечение заболеваний имеет общие черты, но все же совершенно различаются.
Очень многие терапевты и пульмонологи назначают сразу пациенту с ХОБЛ и препараты, применяемые для астмы и для ХОБЛ. Но это совершенно неправильно.
Почему одному пациенту необходим один ингалятор, а другому три?
Назначение терапии при ХОБЛ очень деликатное дело. Все зависит от стадии течения болезни, ее формы (фенотипа), частоты обострений. Это выясняется в ходе обследования и консультации пульмонолога. К тому же ХОБЛ это заболевание при котором присутствуют сопутствующие болезни. Например заболевания сердца или сосудов, сахарный диабет.
Все они отягчают течение болезни и назначенные для лечения ХОБЛ препараты, могут ухудшить течение сопутствующих заболеваний. И это необходимо обязательно учитывать. ХОБЛ должны лечить только пульмонологи. Не занимайтесь самолечением и обращайтесь только к специалистам. Остерегайтесь неучей и шарлатанов!
При ХОБЛ обязательно нужно дышать кислородом?
Назначение кислородотерапии не менее сложный вопрос, чем назначение медикаментозного лечения болезни. Не всякому пациенту с ХОБЛ нужен кислород. Возможно правильное назначение ингаляционной терапии, отхаркивающих лекарств и антибиотиков повысить кислород в крови, без применения кислорода.
Неправильно назначенная терапия кислородом, может ухудшить прогноз заболевания или не получить желаемого эффекта. Многие врачи увидев сниженные цифры кислорода у больного ХОБЛ, спешат назначить кислородотерапию, не выяснив нужно ли, безопасно ли?!
Для того чтобы выяснить нужен ли кислородный концентратор применяют длительную (ночную, суточную) пульсоксиметрию. Исследование проводится либо в ночные часы, либо в течение дня.
Тест позволяет измерить концентрацию кислорода в крови и частоту сердечных сокращений непрерывно в течение многих часов.
На основании результатов пульсоксиметрии пульмонолог подберет режим подачи кислорода — кратность, и скорость его подачи, длительность.
Проводится ли хирургическое лечение ХОБЛ?
Да, хирургическое лечение некоторых форм заболевания проводится. Прежде всего, это буллезная эмфизема. Это вариант течения эмфиземы, при котором в легких образуются кисты, буллы (полости в виде больших пузырей). Оперативное вмешательство проводится с использованием современной эндоскопической техникой.
Также по показаниям, при крайне тяжелом ХОБЛ, возможна пересадка легких — трансплантация.
В обоих случаях, операции на легких это опасные и сложные манипуляции, требующие от торакальных хирургов высокого мастерства.
ХОБЛ это бронхит или эмфизема?
Термин хроническая обструктивная болезнь легких часто используется наряду с такими заболеваниями, как бронхит и/или эмфизема, потому что они наиболее распространенные клинические формы этой болезни (ХОБЛ). Иными словами эмфизема или хронический обструктивный бронхит это ХОБЛ.
Кроме того, лечение ХОБЛ, хронического обструктивного бронхита, и эмфиземы подобны. Но исходы простого хронического бронхита и ХОБЛ различные. Поэтому так важно поставить правильный диагноз.
Наши специалисты
Чикина Светлана Юрьевна
Кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог высшей категории. Официальный врач эксперт конгрессов РФ по пульмонологии.
Опыт работы 30 лет
- Кулешов Андрей Владимирович
- Главный врач, кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог, сомнолог, член European Respiratory Society (ERS).
- Опыт работы 26 лет
Мещерякова Наталья Николаевна
Кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог высшей категории, доцент кафедры пульмонологии им. Н.И. Пирогова.
Опыт работы 26 лет
Никитина Наталия Владимировна
Зам. главного врача, пульмонолог аллерголог высшей категории. Действительный член Европейской академии аллергологии и иммунологии.
Опыт работы 15 лет
Стоимость услуг
Консультативный прием пульмонолога✕|
Первичная консультация пульмонолога 3500 Повторная консультация пульмонолога 3000 Первичная консультация главного врача, пульмонолога Кулешова А.В. 5000 Повторная консультация главного врача, пульмонолога Кулешова А.В. 3000 Хобл в практике терапевта
К.м.н., доц. Е.Г. Силина, А.С. Волкова
- Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь лёгких, индекс Тиффно, GOLD
- Резюме: в статье рассматривается определение хронической обструктивной болезни лёгких, структура заболевания, патогенез, классификации, клиническая картина, методы диагностики и дифференциальная диагностика, а также методы лечения.
- Хроническая обструктивная болезнь лёгких (определение GOLD) – это распространённое заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и лёгочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов.
GOLD — программа, которая была основана в 1998 году, занимается изучением ХОБЛ. Последний пересмотр был в 2020 г.
По данным ВОЗ ХОБЛ занимает 5 место по распространённости среди нозологий. Частота встречаемости ХОБЛ непрерывно возрастает. .
В России при жизни ХОБЛ диагностируется гораздо реже, чем надо бы, а морфологи очень увлекаются этой диагностикой, поэтому клинический диагноз ХОБЛ ставится в 24% случаев, а по данным вскрытий – у более 68% умерших обнаружена ХОБЛ.
Таким образом, мы можем сказать о прижизненной гиподиагностике ХОБЛ, а значит, и о недостаточном лечении, и о посмертной гипердиагностике.
В структуре смертности РФ от болезней органов дыхания ХОБЛ занимает 2 место и составляет 41%.
Рассмотрим патогенез. Под воздействием факторов риска, в качестве которых чаще всего выступает табачный дым, при наличии какой-то генетической предрасположенности происходит лёгочное воспаление и патологическое изменение в лёгких, в частности, обструктивный бронхиолит, гиперсекреция слизи и деструкция альвеолярной стенки.
Морфологический субстрат ХОБЛ давно известен. Речь идет об иммунном хроническом воспалении, которое развивается не в крупном бронхе, а именно в терминальных отделах дыхательных путей – бронхиолах.
В итоге развивается терминальный бронхиолит, развивается эмфизема с постепенной утратой эластичности, возникают так называемые воздушные «ловушки», когда воздух при выдохе не покидает нужный объём альвеол, в итоге это приводит к необратимому ограничению воздушного потока.
Важнейшим патофизиологическим механизмом ХОБЛ является гиперинфляция. Лёгочная гиперинфляция является результатом увеличения потери эластической тяги лёгких и возникает при повышении резистентности дыхательных путей, потере эластической отдачи и при укорочении экспираторного времени (одышка).
Какие морфологические изменения мы можем увидеть у наших пациентов? Во-первых, эмфизема, которая может быть центрилобулярной и буллезной, и в результате длительного течения ХОБЛ развивается хроническое лёгочное сердце. В норме толщина стенки правого желудочкам 0,2-0,3 см, а здесь мы видим значительное превышение этой величины.
В зависимости от степени выраженности эмфиземы отличают 3 морфологических типа ХОБЛ: бронхоинтерстициальный, эмфизематозный и истинно обструктивный.
Учитывая то, что в диагнозе мы должны указать степень тяжести нарушения бронхиальной проходимости, выраженность симптомов, частоту обострений и фенотип, рассмотрим следующую классификацию. 1 – Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ.
Для этой классификации мы должны провести спирометрию, и оценивать мы будем только 2 показателя: ОФВ1 и его отношение к ФЖЕЛ (так называемый индекс Тиффно). Если через 15 минут после ингаляции 400 мкг сальбутамола мф получаем индекс Тиффно менее 70%, диагноз ХОБЛ является подтверждённым.
Далее в зависимости от ОФВ1 мы определяем степень и стадию ХОБЛ (1 лёгкая – более 80%, 2 среднетяжёлая – от 50 до 79, 3 тяжёлая – от 30 до 49, 4 крайне тяжёлая– 29 и менее).
Следующая классификация риска ХОБЛ ABCD. Она используется для выбора фармакологической терапии и базируется на выраженности симптомов и частоте обострений. В соответствии с этой классификацией выделяют 4 стадии риска ХОБЛ. А – редкие обострения, лёгкие симптомы, В – редкие обострения, выраженные симптомы, С – частые обострения, лёгкие симптомы, D – частые обострения, выраженные симптомы.
В зависимости от преобладающего механизма развития ХОБЛ выделяют 2 фенотипа – эмфизематозный, кахектический (пожилые пациенты с эмфиземой, «розовые» пыхтельщики) и метаболический, бронхитический («синие отёчники», более молодые пациенты с избыточной массой тела и сопутствующей сосудистой патологией, здесь раньше развивается хроническое лёгочное сердце, прогноз неблагоприятный именно у этого типа больных).
Классификация тяжести обострений. Обострение – это острое ухудшение респираторных симптомов, требующее дополнительной терапии. Выделяют 3 степени тяжести обострений.
При лёгкой степени пациенту необходимо увеличение объёма проводимой терапии, которое может быть осуществлено собственными силами больного. При средней степени пациенту необходимо увеличение объёма проводимой терапии, которое требует консультации больного врачом.
При тяжёлой степени пациент/врач отмечает явное и/или быстрое ухудшение состояния больного, требуется госпитализация больного.
Клиническая картина. Возраст пациента старше 40 лет, курильщик или бывший курильщик с многолетним стажем курения.
Наличие следующих клинических симптомов: нарастающая экспираторная одышка в покое или при физической нагрузке, хронический кашель, отделение мокроты, рецидивирующие лёгочные инфекции, наличие факторов риска в окружающей среде, наличие генетической предрасположенности.
Кашель ежедневный/перемежающийся. Чаще днём, редко ночью. Выделение мокроты любого характера. Одышка – прогрессирование, постоянство, нарастание при физической нагрузке, респираторных инфекциях, медленное, неуклонное нарастание респираторных симптомов.
При осмотре: свистящее дыхание, диффузный тёплый цианоз, симптом «часовых стёкол», «барабанных палочек», бочкообразная грудная клетка, развёрнутый (более 90 градусов) эпигастральный угол, выбухание в надключичных областях, расширение межрёберных промежутков.
Описание больного с ХОБЛ мы можем увидеть в произведении Ивана Бунина «Веселый двор». «Егор был белёс, лохмат, не велик, но широк, с высокой грудью … постоянно сосал трубку, до слез надрываясь мучительным кашлем, и, откашлявшись, блестя запухшими глазами, долго сипел, носил своей всегда поднятой грудью.
Кашлял он от табаку, — курить начал по восьмому году, — а глубоко дышал от расширения лёгких…».
Диагностика ХОБЛ и последующее обследование включает следующие этапы: оценка факторов риска, выяснение жалоб и сбор анамнеза, физикальное обследование (признаки бронхообструкции, эмфиземы лёгких, лёгочного сердца), инструментальные методы исследований: спирометрия (диагностика ХОБЛ), рентгенография/ КТ лёгких (диф.диагноз, осложнения), ЭХО-КГ (лёгочное сердце). Дополнительно проводят исследование альфа-антитрипсина: ХОБЛ менее 50 лет, преимущественно базальная эмфизема, семейный анамнез эмфиземы в возрасте менее 50 лет.
К факторам риска ХОБЛ относятся внутренние, как правило, генетические, и внешние (курение, загрязнение окружающего воздуха, профессиональные вредности, социальные факторы).
При опросе требуют уточнения: наличие жалоб, воздействие факторов риска, выраженность клинических симптомов, частота, продолжительность и характеристика обострений, эффективность проводившихся ранее лечебных мероприятий, комплайнс, правильность техники применения ингаляторов, переносимость физической нагрузки, наличие наследственной предрасположенности к ХОБЛ и другим лёгочным болезням.
Для оценки выраженности симптомов существует САТ-тест с рядом вопросов. В зависимости от количества баллов мы определяем влияние симптомов на жизнь.
Для оценки выраженности одышки существует шкала mMRC. Границей по ней между симптомным и несимптомным пациентом является 1 балл, начиная с 2 баллов пациент считается с наличием множества симптомов (идёт из-за одышки медленнее, чем люди того же возраста).
Редкие обострения – не более одного среднетяжёлого обострения ХОБЛ за прошедший год, частые обострения – 2 и более обострений, либо 1 и более госпитализаций, связанных с обострениями ХОБЛ. Важно отметить то, что степень понимания пациентами термина «обострение» является низкой: 59,2% никогда не слышали этот термин/не знают, что он означает.
- Таким образом, комплексная оценка ХОБЛ слагается из следующих компонентов: спирометрия: подтверждение диагноза (определение постБД Тиффно), оценка ограничения потока (определение ОФВ1), оценка симптомов/риска обострений (АВСD).
- Для оценки клинического ответа на терапию мы используем следующее: оценка выраженности клинических симптомов (шкала одышки, САТ-тест), частоты и характера обострений, наличия госпитализаций по поводу ХОБЛ, частоты использования бронходилататоров короткого действия, приверженности к терапии, наличия побочных эффектов; проверка техники ингаляции, определение толерантности к физической нагрузке.
- Далее мы проводим оценку физической нагрузки у пациента с ХОБЛ: шкалы одышки (mMRC, Borg, TDI), тест с 6-минутной ходьбой, челночный (Шаттл) тест, динамометрия, кардиореспираторный тест, опрос пациента.
Тест с 6-минутной ходьбой — наиболее распространённый нагрузочный тест, который используется для определения толерантности к физической нагрузке пациентов с патологией органов дыхания, оценки прогноза заболевания и эффективности терапии. Важным аспектом является прогнозирование летальности больных ХОБЛ, то есть уменьшение этой дистанции меньше 289 м повышает риск летального исхода в 2 раза.
- Методика проведения теста 6-минутной ходьбы: ставится задача пройти по коридору длиной 30 м как можно большую дистанция за 6 минут в собственном темпе, перед началом и в конце исследования проводится оценка одышки по специальной шкале, исследуя ЧСС и сатурацию кислорода, по истечении 6 минут проводится измерение дистанции ходьбы с поворотами ( в метрах), по этой цифре определяется степень тяжести заболевания, оценивается эффективность лечения и определяются показания к кислородотерапии.
- Дифференциальная диагностика:
- Бронхиальная астма (факторы риска в виде аллергенов, отягощённая наследственность, начало в молодом возрасте чаще всего, волнообразность и яркость клинических проявлений, их обратимость).
- Бронхоэктазия (большое количество гнойной мокроты, частые рецидивы бактериальной респираторной инфекции, грубые сухие, разного темпа и разнокалиберные влажные хрипы при аускультации, КТ: расширение бронхов и уплотнение их стенок).
- Туберкулёз (начало в любом возрасте, характерные рентгенологические признаки, микробиологическое подтверждение, эпидемиологические признаки (высокая распространённость туберкулёза в регионе).
- Облитерирующий бронхиолит (начало в молодом возрасте у некурящих, указание на ревматоидный полиартрит или острое воздействие вредных газов, КТ обнаруживает зоны пониженной плотности на выдохе).
- ЗСН (соответствующий кардиологический анамнез, характерные хрипы при аускультации в базальных отделах, рентгенография – расширение тени сердца и признаки отёка лёгочной ткани, спирометрия – преобладание рестрикции).
Важно различать ХОБЛ с возрастными инволютивными изменениями лёгких, причём эти изменения часто сочетаются между собой. Основные отличия от ХОБЛ – при старении отсутствуют изменения на уровне терминальных бронхиол и не развивается артериальная лёгочная гипертензия и лёгочное сердце.
Диагноз ХОБЛ должен включать; степень тяжести, выраженность клинических симптомов, частоту обострений, фенотип ХОБЛ, осложнения, сопутствующие заболевания.
В лечении ХОБЛ выделяют лечение стабильной ХОБЛ и лечение обострений.
Тактика фармакотерапии стабильной ХОБЛ включает немедикаментозную терапию (отказ от курения, обучение технике ингаляций и основам самоконтроля, вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции, побуждение к физической активности, лечение сопутствующих заболеваний, бронхолитики короткого действия для облегчения симптомов, оценка необходимости дыхательной кислородотерапии и ИВЛ) и медикаментозную терапию. При лёгких симптомах можем начать со стартовой монотерапии (ДДАХ или ДДБА), при сохранении симптомов проводим двухкомпонентную терапию (ДДАХ/ДДБА), при отсутствии эффекта – ИГКС/ДДБА, при сохранении симптомов – ДДАХ/ДДБА/ИГКС. Если не помогает и эта терапия, мы проводим фенотипирование и назначаем фенотип-специфическую терапию (рофлумиласт, мукоактивные препараты, макролиды и др.).
Что касается электронных сигарет, то исследователи доказали связь электронных сигарет с развитием острых повреждений лёгких, эозинофильной пневмонии, альвеолярных кровоизлияний, бронхиолитов и других форм лёгочных нарушений. Остановить заболевание может только полное прекращение курения.
Программа реабилитации при ХОБЛ включает в себя психологическую и физическую реабилитацию в виде лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики.
Также используется физиотерапия, которая обладает противовоспалительным действием, ускоряет рассасывание воспалительного инфильтрата, способствует улучшению лёгочной вентиляции и дренажной функции, улучшению качества жизни больного.
Фармакологические классы препаратов представлены бронходилататорами (КДБА, ДДБА), антихолинергическими препаратами (КДАХ, ДДАХ), иГКС, ингибиторы фосфодиэстеразы-4, теофиллин. При этом бронходилататоры более эффективно снижают одышку, а М-холинолитики лучше снижают риск обострений, уменьшают продукцию мокроты.
- Фиксированные («закрытые») комбинации ДДХБ/ДДБА:
- 1 раз в сутки: индакатерол/гликопиррония бромид (ультибра), олодатерол/тиотропия бромид (спиолто), вилантерол/умеклидия бромид (аноро).
- 2 раза в сутки: формотерол/ аклидиния бромид, формотерол фумарат/ гликопирролат.
ИГКС не назначаются в качестве стартовой терапии. Следует избегать необоснованного назначения тройной терапии. Возможна отмена назначенных без показаний ИГКС.
Показания к назначению ИГКС:
- Частые обострения (более 2 среднетяжёлых обострений в течение 1 года или более 1 тяжёлого обострения, потребовавшего госпитализации).
- Сочетание ХОБЛ и БА.
- Эозинофильное воспаление (повышенное содержание эозинофилов в мокроте более 2-3% от общего числа клеток) или в крови (более 300 клеток в 1 мкл) вне обострения.
- ИГКС могут применяться в составе либо двойной (ДДБА/ИГКС), либо тройной (ДДАХ, ДДБА, ИГКС) терапии.
- ИГКС при ХОБЛ повышают риск развития пневмонии, остеопороза и переломов, диабета, катаракты и глаукомы).
- Ситуации, когда следует избегать применения ИГКС при ХОБЛ: выраженная эмфизема, снижение индекса массы тела, пожилые пациенты, пациенты с пневмониями в анамнезе.
- Показания к отмене ИГКС-содержащей терапии: несоответствие современным рекомендациям, риск побочных эффектов, возможность перевести пациента на фиксированную комбинацию ДДБА/ДДАХ.
- Лечение при обострении:
- Бронхолитики (КДБА)
- Системные ГКС (преднизолон 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней, безопаснее иГКС).
- Антибактериальное лечение (в зависимости от группы пациентов с ХОБЛ).
Потенциальные причины обострений: инфекция, загрязняющие среду агенты, слабая приверженность к лекарственной терапии, сопутствующие ССЗ, подавление дыхательной функции вследствие неправильного применения седативных препаратов.
Новый алгоритм терапии ХОБЛ: ключевые изменения:
- Всем пациентам с ХОБЛ показаны бронхолитики длительного действия (ДДАХ, ДДБА или комбинация ДДАХ/ДДБА).
- Пациентам с выраженными симптомами показана комбинация ДДАХ/ДДБА со старта терапии.
- ИГКС не назначаются в качестве стартовой терапии. Следует избегать необоснованного назначения тройной терапии (ДДАХ/ДДБА/ИГКС).
- Возможна отмена назначенных ИГКС.
Оценка необходимости изменения текущей терапии
- 3 месяца – по выраженности симптомов.
- От 6 месяцев – стабильность течения по обострениям.
Заключение: Наша главная цель – достижение контроля ведения ХОБЛ в виде низкого влияния симптомов и стабильности течения с низкой частотой обострений.
Список использованной литературы:
- Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни лёгких. Пересмотр 2020г.