Склонность к развитию тромбозов - советы врачей

Знаете ли Вы, что инфаркт миокарда, инсульт, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, невынашивание беременности могут иметь одну и ту же причину? Причина эта таится в патологии системы свертывания крови и заключается в повышенной способности к образованию тромбов в сосудах самого разного калибра. Состояние склонности к развитию тромбозов называется тромбофилией. Очень часто тромбофилия носит наследственный характер и передается из поколения в поколение. В этом случае тромбозы отмечаются у нескольких представителей одной семьи, зачастую в молодом возрасте, до 45 лет. Различают множество форм тромбофилии, которые требуют использования различных диагностических подходов и лечебных тактик.

Исследованиe свёртывающей системы крови необходимо каждому человеку, но наиболее остро оно необходимо тем, в чьих семьях отмечались случаи тромбозов и тромбоэмболий или существует история привычного невынашивания беременности.

В нашем медицинском центре «Прима Медика» (м. Калужская) применяют современные методы обследования пациентов со склонностью к тромбозам и выполняют точную диагностику системы свёртывания крови. После консультативного приема при наличии у пациента показаний ему подберут индивидуальное комплексное обследование.

У нас есть возможность использовать самые современные функциональные методы оценки состояния свертывания крови, а также молекулярно-генетические исследования для определения фактора наследственности.

По результатам обследования пациенту назначат лечение, которое активно предупреждает развитие тромбозов. При проведении лечения постоянно осуществляется контроль эффективности антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, в том числе определение протромбинового теста и МНО (международного нормализованного отношения).

Исследование системы свертывания крови необходимо:При наличии у родственников первой линии случаев тромбоза глубоких вен, инсультов или инфарктов в относительно молодом возрасте, тромбоэмболии легочной артерии или привычного невынашивания беременности;
При наличии собственного хотя бы однократного случая тромбоза, или более 1-го случая самопроизвольного прерывания беременности
При планировании беременности, если были случаи самопроизвольных выкидышей или семейные случаи тромбозов, эмболий и привычного невынашивания беременности.

Научные исследования отечественных и зарубежных ученых в последние годы доказали, что врожденные нарушения свертывающей и противосвертывающей систем крови играют важную роль в развитии таких распространенных заболеваний, как

Тромбоз: причины, симптомы, осложнения, лечение и профилактика

Тромбоз – это закупорка сосуда тромбом, которая приводит к нарушению кровоснабжения органа или части тела. Когда говорят тромбоз, чаще имеют в виду заболевание, поражающее глубокие вены нижних конечностей. Такая патология вызывает нарушение общего состояния и может привести к опасным для жизни осложнениям.

Причины

В норме тромб возникает при повреждении стенки сосуда для предотвращения кровотечения. Это защитный механизм, который позволяет избежать тяжелых последствий в результате кровопотери. Патологическое тромбообразование в венах развивается вследствие нарушения баланса между свертывающей и антисвертывающей системами крови.

В результате образуется тромб, который закрывает, частично или полностью, просвет сосуда, затрудняя движение крови. Нарушение гемостаза возникает при онкологии, патологии крови, гормональном дисбалансе, а также вследствие травм и тяжелых соматических заболеваний. В развитии тромбоза играет генетическая предрасположенность к формированию сгустков крови в сосудистой системе.

К группе риска можно отнести людей среднего и пожилого возраста, страдающих артериальной гипертензией, атеросклерозом, варикозом, сахарным диабетом, избыточным весом. Также тромбоз может быть осложнением после обширных операций, инфаркта, инсульта, черепно-мозговых травм.

Симптомы

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается внезапно. Возникает боль в пораженной ноге, интенсивность которой зависит от размера тромба и степени нарушения кровотока по сосуду.

В короткие сроки отекает ступня и голень, за несколько часов отечность может распространиться на бедро. Кожа становится синюшной. Характерно онемение пальцев стопы, ощущение покалывания и «ползания мурашек» (парестезии).

Может подняться температура до субфебрильных цифр (37-38 градусов).

Осложнения

При тромбозе глубоких вен сгусток может оторваться от стенки сосуда и по кровеносной системе попасть в легкие.

Опасным для жизни осложнением считают тромбоэмболию ветвей легочной артерии (ТЭЛА).

Заболевание развивается в результате формирования крупного тромба, который способен закупорить центральный легочный сосуд. В результате нарушается кровоток в сердечно-сосудистой системе.

ТЭЛА протекает с интенсивными болями в области грудной клетки, одышкой, снижением артериального давления, учащением пульса, затуманенностью сознания. При несвоевременном оказании медицинской помощи может наступить смертельный исход.

https://www.youtube.com/watch?v=efSFHWgDAIo

В том случае, если оторвавшийся тромб имеет небольшой размер, происходит закупорка легочной артерии более мелкого калибра. Вследствие этого возникает инфаркт легкого, который приводит к дыхательной недостаточности.

Иногда тромб плотно прикреплен к внутренней оболочке глубокой вены, что локально удерживает его в течение длительного времени. Такой сгусток со временем рассасывается, но приводит к поражению клапанного аппарата сосуда.

В результате возникает венозная недостаточность нижних конечностей, и, как следствие, постфлебитический синдром (ПТФС).

Заболевание сохраняется всю жизнь, проявляется постоянными болями, отечностью, нарушением трофики мягких тканей ног и формированием язв.

Диагностика

Для выявления тромбоза назначают лабораторные и инструментальные методы диагностики. Основные из них – анализ крови для исследования свертывающей системы и ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов.

Принципы профилактики и лечения

Поражение глубоких вен развивается в результате варикозной болезни. На начальных стадиях недуга необходимо обратиться к врачу и следовать его рекомендациям.

Назначают консервативное лечение и применение компрессионного белья во время физических нагрузок. При неэффективности или в далеко зашедших стадиях прибегаю к хирургическому вмешательству.

Своевременная терапия варикозной болезни ног предотвращает тромбоз глубоких вен и опасные последствия заболевания.

Возникновение ТЭЛА требует оказания неотложной врачебной помощи. Больного машиной скорой помощи доставляют в реанимационное отделение. Помощь должна быть оказана в течение часа от начала приступа. Инфаркт легкого лечат в профильном отделении.

Терапия того и другого осложнения может проводиться как консервативным путем, так и при помощи оперативного вмешательства. Главная задача – провести лизис (растворение) тромба и восстановить нормальный кровоток.

При ПТФС чаще применяют компрессионную терапию.

Профилактика тромбоза в первую очередь подразумевает ведение здорового образа жизни. Человек с риском тромбообразования должен сбалансировано питаться, отказаться от вредных привычек, активно двигаться и следить за уровнем холестерина и глюкозы в крови.

Опасность на генном уровне — тромбофилия | МБУЗ Клинико-диагностический центр «Здоровье»

Генетический анализ позволяет выявить полиморфизмы генов факторов и компонентов системы гемостаза, которые приводят к их аномальному синтезу или нарушению функциональной активности. Это позволяет оценить риски развития сердечно-сосудистой патологии и акушерско-гинекологических осложнений, тромбоэмболии, венозных и артериальных тромбозов.

В 30-50% заболевание обусловлено генетической патологией клеток крови, а также дефектами свертывающей системы крови.

Структурно в системе гемостаза выделяют:

плазменное звено (факторы свертывания и образование фибрина – гены F2, F5, F7, F13, FGB, PAI-1);
тромбоцитарное звено (адгезия тромбоцитов к сосудистой стенке, сокращение сосудов, агрегация тромбоцитов, формирование тромба – гены ITGA2, ITGB3).

Функционально выделяют системы: свертывания, противосвертывания (антикоагулянтная) и фибринолиза. Отдельные полиморфизмы вносят различный вклад в развитие патологических состояний.

Наибольшее значение имеют мутации в генах F2 и F5, они передаются по аутосомно-доминантному типу наследования. В результате мутации фактор II и V становится резистентным к воздействию активированного протеина C, что приводит к неконтролируемому тромбообразованию в венозном и артериальном русле, зонах микроциркуляции, и в том числе в сосудах плаценты.

Влияние других генетических факторов менее выражено, однако сочетание нескольких полиморфизмов существенно увеличивает риск развития тромбофилических состояний.

Во время беременности тенденция к стазу крови в сочетании с гиперкоагуляцией предрасполагает к развитию тромбозов и тромбоэмболий; при этом преобладают венозные тромбозы (около 80%). Генетические факторы повышают риск тромбоэмболии у беременных в десятки раз, поэтому генетическую диагностику тромбофилии для профилактики акушерских осложнений следует проводить до наступления беременности.

Однако необходимо помнить, что генетическая предрасположенность к тромбофилии – это не диагноз, а склонность к развитию тромбозов и других ССЗ в определенных ситуациях.

Для того, чтобы понять, реализуется ли генетическая предрасположенность, состояние пациенток необходимо мониторировать рутинными лабораторными исследованиями.

Кроме рассмотренных, крайне важной проблемой является назначение оральных контрацептивов и менопаузальной гормональной терапии (МГТ). Показано, что сама по себе гормональная контрацепция и МГТ незначительно повышают риск тромбозов, но при носительстве определенного генотипа опасность резко возрастает.

Согласно Национальным медицинским критериям приемлемости методов контрацепции 2012 года и четвертой редакции «Медицинских критериев приемлемости для использования методов контрацепции», разработанных ВОЗ в 2009 году, для предотвращения тромбозов и тромбоэмболических осложнений при приеме оральных контрацептивов рекомендовано выявление тромбогенных мутаций.

В соответствии с Критериями, при наличии тромбогенной мутации Лейдена назначение препаратов, содержащих эстроген, противопоказано (четвертая категория критериев приемлемости).

При назначении контрацепции, основанной на прогестинах, или внутриматочных средствах медьсодержащих, либо гормоносодержащих, женщины с тромбогенными мутациями попадают во вторую категорию критериев приемлемости (прием препарата под наблюдением врача).

Показания к генетическому анализу:

Повторные тромбозы.
Тромбоз непонятной этиологии после 50 лет.
Случай тромбоза в любом возрасте при наличии семейного анамнеза.
Тромбозы необычной локализации (портальные, брыжеечные, мозговые вены).
Ситуации высокого риска: массивные хирургические вмешательства; беременность и послеродовой период; применение гормональной контрацепции или гормональной заместительной терапии; длительная иммобилизация.

Что означают результаты?

Ген	Полиморфизм	Интерпретация	Дополнительные исследования
F2	G20210A	AG/AA – повышение концентрации протромбина в плазме крови. Возрастание риска развития тромбозов, тромбоэболических осложнений во время беременности,при приеме оральных контрацептивов и гормональной заместительной терапии. Риск ишемического инсульта. Повышение вероятности инфаркта миокарда у мужчин в 1,5-2 раза, у женщин в 4 раза.	ПТИ МНО Протромбиновое время тромбоэластограмма
F5	G1691A	AG/AA – повышает гиперкоагуляцию.Повышает риски развития венозных тромбозов и тромбоэмболий в 20раз(у гетеро в 7 раз). Повышенные риски развития тромботических осложнений во время беременности, при приеме оральных контрацептивов и гормонально-заместительной терапии.	Протеин С Протеин S АПТВ Тромбоэластограмма
F7	G10976A	AG/AA – понижение концентрации фактора в кровотоке на 30%. протективный эффект относительно развития тромбозов и инфаркта миокарда.	Тромбоэластограмма АПТВ
F13	G103T	GT/TT – риск развития гемморагического инсульта, гемартрозов, гемморагического синдрома. Нарушение процесса имплантации зародыша, предрасположенность к привычному невынашиванию беременности.
FGB	G455A	AG/AA — повышение концентрации фибриногена на 20%. Повышенный риск развития ишемического инсульта, патологий беременности(привычное невынашивание,ФПН)	Тромбиновое время тромбоэластограмма
PAI -1	675	4G5G/5G5G – повышение рисков развития ишемического инсульта, ИМ,артериальных и венохных тромбозов. Повышенные риски развития патологии беременности-ранние и поздние выкидыши,преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ФПН, преэламписия,экламписия.	Протеин S Тромбоэластограмма
ITGA2	C807T	CT/TT — повышение агрегации тромбоцитов, повышенный риск развития тромбозов и осложнения беременности. Повышенный риск развития ИМ,ишемического инсульта, послеоперационных тромбозов.	Кол-во тромбоцитов
ITGB3	T1565C	TC/CC – повышенный риск тромбоэмболии,ИМ, раннего прерывания беременности, тромбоцитопении у новорожденных.

Рекомендации:
Все вышеперечисленные полиморфизмы являются наиболее частыми причинами врожденных (генетических) тромбофилий.
После получения результата анализа, врач назначает антикоагулянты, а также препараты, которые влияют на функцию тромбоцитов, улучшают функционирование печени.

Также всем пациентам, у которых повышен риск развития тромбозов, назначают антитромботический рацион, из которого исключают: сало, жирное мясо, бобовые, жирное молоко, твердый сыр, петрушка, шпинат. Предпочтение отдается морепродуктам, корнеплодам, ягодам, сухофруктам, морской капусте, имбирю.

В идеале – независимо от возраста и пола, каждый человек должен знать свою генетическую карту, обследоваться на склонность к образованию тромбов, исключить или установить наследственную форму тромбофилии, генетическую склонность к развитию инсульта, инфаркта миокарда, артериальной гипертензии и онкологическим болезням.
Важно помнить, что:
— Выявление мутации в данных генах не является установлением или подтверждением диагноза; однако риск развития заболевания в течение жизни у носителя составляет 60-90%.
— Отсутствие частых мутаций в генах не исключает других, более редких генетических изменений.
Интерпретация результатов исследования должна проводиться в комплексе с другими генетическими, клиническими и лабораторными данными!

Авиатромбоз или "тромбоз путешественника":причины, диагностика, лечение. Медицинский центр "Симилия"

Начинается сезон отпусков и многим из нас в это время предстоят длительные перелеты на самолете, поездки в автобусах и на поездах. Поэтому именно сейчас мы поднимаем тему «авиатромбоз» или «тромбоз путешественников» — что это, для кого и чем он опасен и,самое главное,как предупредить его появление?

Замечали ли Вы, что во время длительного перелета ноги начинают отекать, болеть, а обувь, которая в обычных условиях идеальна по размеру, вдруг становится тесной? Обычное положение пассажира в самолете — неудобная полусогнутая поза в относительно небольшом пространстве между кресел. Такое неподвижное положение выключает так называемую мышечно-венозную помпу голени, являющуюся основным движителем венозной крови и лимфатической жидкости в вертикальном положении.

Также немаловажным является тот факт, что во время авиаперелета люди потребляют очень ограниченное количество жидкости.

В результате кровь сгущается, возникает застой крови, лимфы и тканевой жидкости во всем теле и, прежде всего, в ногах.

Доказано, что во время полета на вены нижних конечностей действуют несколько факторов: низкая концентрация кислорода, низкая влажность воздуха и низкое парциальное давление.

По большому счету, вид транспортного средства роли не играет – тромбоз может одинаково развиться и у стоящего в бесконечной пробке автомобилиста, и у пассажира автобуса. Однако чаще всего наиболее долгое неподвижное положение люди сохраняют именно в самолетах. Плюс вышеуказанные условия в самолете также являются более опасными.

Тромбоз глубоких вен– это болезнь, при которой сгустки крови, также называемые тромбами, образовываются в полости глубоких вен. Чаще всего от этого заболевания страдают ноги. Тромбможет оторваться из ножных вен и, перемещаясь с током крови, вызвать закупорку других мелких или крупных вен – тромбоэмболию. Наиболее опасна тромбоэмболия легочной артерии.

Сама по себе склонность к тромбообразованию зачастую проходит без явных симптомов,и пациент может о ней и не подозревать. Однако, после долгого авиаперелета есть риск ухудшения состояния и проявления болезни.

Существуют12 основных факторов,повышающих риск тромбоза глубоких вен:
•предшествующая история подобных заболеваний;
•онкология;
•недавняя хирургическая операция или травма нижних конечностей,или катетеризация центральной вены в срок до 3-х недель;
•иммобилизация (гипсовая повязка);
•парезы;
•возраст (чем старше – тем выше риск);
•прием эстрогенов (включая оральные контрацептивы);
•беременность;
•хроническая венозная или хроническая сердечная недостаточность (ХВН или ХСН);
•лишний вес;
•в случае путешествий, место у окна;
•длительное пребывание в неподвижном положении (более 4 часов).

Как нашим венам может помешать то, что мы сидим у окна и наслаждаемся видом облаков или пейзажем? Оказывается, дело в том, что мы все – воспитанные люди и не хотим беспокоить соседей.

Поэтому, даже если ноги затекут и пассажиру захочется пройтись, он воздержится от исполнения этого желания – и хорошо, если это пройдет без последствий. Врачи утверждают: ваше здоровье важнее, чем комфорт соседей. Гуляйте по салону каждый час.

Когда сидите – двигайте ногами: совершайте круговые движения ступней, шевелите пальцами.

Риск появления тромбоза меньше у людей, которые в принципе ведут подвижный образ жизни, что способствует хорошему кровообращению.

Непосредственно во время полета/дороги рекомендуется пить больше жидкости (воды, сока) и избегать употребления алкоголя.

Также не надо стесняться двигать ногами: сгибание-разгибание конечности в голеностопном суставе, поднятие носочка, поднятие пяточки, изометрическое сокращение икроножной мышцы.

Если Вы в курсе своей предрасположенности к появлению тромбоза глубоких вен (варикоз и другая недостаточность венозной и лимфатической систем), в таком случае необходимо:

• ношение компрессионных чулок, гольф или колгот.Для лиц без признаков ХВН достаточно гольфов 1 класса компрессии (18-23 мм.рт.ст.) При наличии признаков ХВН степень и уровень компрессии подбирается индивидуально исходя из стадии ХВН. При наличии признаков варикозного поражения ствола поверхностной бедренной вены необходим трикотаж не менее 2 классакомпрессии до паха;

• прием флеботропных препаратов как минимум за неделю до поездки (флебодия или детралекс согласно назначению врача и инструкции);
• консультация с врачом-флебологом;
• ограничение гипотензивных средств;
• отказ от снотворных и седативных средств;
• ношение в полете легкой, не стесняющей одежды и белья;
• потребление не менее 250 мл изотонической жидкости (физиологической 0,9%-ой концентрации- например, слабоминерализованной воды без газа) каждые 2 часа, для группы высокого риска также можно рекомендовать предварительную гидратацию (питье) 3 литрами изотонической жидкости за 12 часов до полета с последующим занятием места у прохода;

• врач- флеболог или кардиолог может назначить Эноксапарин (низкомолекулярный гепарин) 1000 МЕ на 10 кг массы тела (40 мг) за 2 часа до отправления, при многодневных путешествиях – повторные инъекции 1р/день. При продолжающимся приеме антагонистов витамина К рекомендуется тщательный контроль МНО до перелета, при необходимости – коррекция дозы.

Для того чтобы Вы были уверены в хорошем состоянии венозной и лимфатической систем ног и могли спокойно отправиться в путешествие, наша клиника предлагает не требующую никакой подготовки процедуру — УЗИ вен нижних конечностей (УЗ дуплексное или триплексное ангиосканирование).

Этот метод обследования, несмотря на его простоту, позволяет своевременно разграничить патологию артериального и венозного кровообращения и подобрать необходимое лечение.

При помощи ультразвука можно обнаружить тромбы, располагающиеся в артериях и венах, локальные или диффузные изменения их структуры, оценить состояние коллатерального (обходного) кровообращения в сосудах пораженной области.

Кроме того, до путешествия пациентам с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями желательно провести электрокардиографию, ЭХО- сердца (УЗИ сердца), сдать кровь на коагулограмму и побывать у кардиолога.Еще более подробную информацию о состоянии свертывающей системы дадут показатели крови на волчаночный антикоагулянт, определение кардиолипиновых и антифосфолипидных антител.

Подробнее об УЗИ вен и варикозе можно прочитать здесь

Записаться на УЗИ вени сердца, анализы крови и на консультацию к кардиологу в нашу клинику можно заполнив online-форму предварительной записи на прием или по телефону: 32-00-03

Нарушения свертывания крови у пациентов с COVID-19: рекомендации экспертов

COVID-19 ассоциируется с усилением свертываемости крови. У пациентов с COVID-19 часто повышен уровень Д-димера, высокая концентрация которого является предиктором смерти. Эксперты Международного общества специалистов по тромбозу и гемостазу (ISTH) полагают, что повышение уровня Д-димера в 3-4 раза у пациента с COVID-19 является самостоятельным показанием для госпитализации.

У пациентов с COVID-19 часто диагностируются как очевидные тромботические осложнения с выявлением крупных тромбов (причем не только в венах и легочных артериях, но и в сердце, сосудах головного мозга, почек, печени), так и признаки тромбоза на микроциркуляторном уровне, который прижизненно доказать довольно сложно.

Часть исследователей предполагает, что при COVID-19 тромбоз микроциркуляторного русла может лежать в основе поражения многих органов вплоть до полиорганной недостаточности.

Так, например, тромбоз сосудов почек может приводить к нарастающей почечной недостаточности, микроциркуляторного русла легких — к уугублению дыхательной недостаточности. Интересно, что при поражении миокарда признаками воспаления и интерстициальным фиброзом вирусных частиц непосредственно в миокарде не обнаруживается.

Исследователи предполагают, что повреждение миокарда может развиваться на фоне гипоксии, тромбоза микроциркуляторного русла и системной воспалительной реакции.

Механизм гиперкоагуляции у пациентов с COVID-19, предположительно, связан с выраженной эндотелиальной дисфункцией и индукцией агрегации тромбоцитов (эндотелий несет на себе рецепторы АПФ2 и является мишенью для вируса SARS-COV-2).

Также опубликованы отдельные серии работ, в которых у пациентов с COVID-19 и массивным тромбозом выявлено повышение титров антител к фосфолипидам (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2007575), однако подобные транзиторные изменения могут носить неспецифический характер, поскольку часто выявляются при выраженной воспалительной реакции.

Сейчас назначение антикоагулянтов в профилактической дозе у госпитализированных пациентов с тяжелым течением COVID-19 с целью профилактики венозной тромбоэмболии стало практически повсеместной практикой; показано, что такая терапия снижает смертность у пациентов с COVID-19.

Не определены четкие показания к назначению антикоагулянтов, до конца не решен вопрос, какие препараты при этом лучше использовать. Теоретически представляется, что нефракционированный гепарин, обладающий собственным противовоспалительным действием, может иметь определенные преимущества.

Более того, есть мнение, что он может снижать связывание вирусных частиц с клетками-мишенями. С другой стороны, использование НФГ требует более частого визита медсестры к пациенту (несколько раз в сутки), что подвергает персонал большему риску.

Поэтому во многих клиниках в США для профилактики ВТЭО применяют прямые пероральные антикоагулянты.

Тем не менее, на сегодняшний момент экспертные сообщества рекомендуют использовать у тяжелых пациентов с COVID-19 низкомолекулярные гепарины.

Так, ISTH рекомендует назначать НМГ в профилактической дозе всем пациентам, госпитализированным в связи с COVID-19, даже если они не находятся в реанимации (противопоказания — активное кровотечение, тромбоцитопения В последней версии временных рекомендаций Минздрава РФ по лечению пациентов с COVID-19 на этот счет сказано следующее: «Рекомендовано включать в схемы терапии таких пациентов препараты низкомолекулярного гепарина. Критерием назначения препаратов могут быть совокупные изменения в общем анализе крови (тромбоцитопения) и коагулограмме (повышение уровня Д-димера, протромбинового времени) или риск развития коагулопатии, который был стратифицирован по шкале сепсис-индуцированной коагулопатии (СИК)» (https://static-1.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/049/951/original/09042020_%D0%9C%D0%A0_COVID-19_v5.pdf).

У тяжелых пациентов с COVID-19 частота тромботических осложнений остается высокой даже на фоне применения антикоагулянтов в профилактической дозе, поэтому некоторыми экспертами обсуждается возможность назначения антикоагулянтов в полной, лечебной дозе.
Учитывая отсутствие адекватной доказательной базы, тактика в отношении антикоагулянтной терапии у каждого тяжелого пациента с COVID-19 должна быть обсуждена индивидуально с учетом риска тромбозов и кровотечений.
Эксперты рекомендуют контролировать такие показатели, характеризующие свертывание крови, как протромбиновое время, уровень Д-димера, фибриногена, число тромбоцитов.

У пациентов с COVID-19 тяжелого течения достаточно часто развивается тромбоцитопения, однако геморрагические осложнения редки. Лабораторные признаки гипокоагуляции без кровотечения не требуют какой-либо коррекции.

Если у пациентов развивается большое кровотечение, эмпирически следует использовать свежезамороженную плазму (СЗП), по показаниям — эрмассу, далее тактика зависит от лабораторных показателей:
— при МНО>1,5 или увеличении АЧТВ более, чем в 1,5 раза — использовать СЗП
— если фибриноген менее 1,5 г/л — криопреципитат или концентрат фибриногена
— если тромбоциты менее 50 тыс/мкл — трансфузия тромбомассы
— при отсутствии признаков ДВС может быть использована также транексамовая кислота, — не следует использовать препараты рекомбинантного фактора VIIa.

Материалы конгрессов и конференций

ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ

А.В. Маджуга, О.В. Сомонова, А.Л. Елизарова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

На высокую частоту тромботических осложнений у больных злокачественными новообразованиям и на взаимосвязь этих двух заболеваний клиницисты обратили внимание уже давно.

Наиболее известными являются наблюдения французского врача Труссо, который отмечал, что мигрирующие, плохо поддающиеся лечению тромбофлебиты поверхностных или глубоких вен могут быть первыми признаками скрыто протекающего злокачественного процесса, нередко опережающими клинические проявления опухоли.

Следует отметить, что у самого Труссо развился длительно текущий тромбофлебит, на основании которого он заподозрил и позднее диагностировал у себя рак желудка, от которого спустя несколько месяцев скончался.

Современные многоцентровые исследования показали, что риск ранних тромбоэмболических осложнений у онкологических больных в несколько раз выше по сравнению со здоровыми людьми того же возраста, а немотивированное учащение рецидивов тромбирования вен у больных с варикозной болезнью должно настораживать врачей в отношении наличия у них злокачественного процесса, так как у онкологических больных частота таких рецидивов возрастает с 6-10 до 35%.

Наиболее часто тромботические осложнения развиваются при опухолях яичников, поджелудочной железы, желудка, легких, прямой и толстой кишки, молочной железы и могут носить самый разнообразный характер: от тромбозов глубоких и поверхностных вен нижних конечностей, подключичных вен, тромбозов верхней полой вены, не бактериального тромботического эндокардита и др. до различных форм синдрома ДВС. В настоящее время установлено, что трмбоэмболические осложнения являются второй причиной смерти у больных злокачественными новообразования.

Основную роль в патогенезе различного рода тромботических осложнений, а также синдрома ДВС у онкологических больных играют изменения системы гемостаза, вызываемые как самой опухолью, так и различными (хирургическим, химиотерапевтическим, гормональным) методами лечения.

Исследования последних лет показали, что у больных злокачественными новообразованиями имеет место активация системы гемостаза, осуществляемая преимущественно по внешнему механизму процесса свертывания крови.

Она обусловлена поступлением в кровоток из опухолевых клеток высокоактивного тканевого тромбопластина, образующего комплекс с фактором VII, активизирующего факторы IX и X, запускающего процессы внутрисосудистого свертывания крови.

Опухолевые клетки также выделяют в кровь специфический раковый прокоагулянт, представляющий собой Са-зависимую цистеиновую протеазу, которая непосредственно активизирует фактор Х.

Кроме того, различные цитокины и, главным образом, туморо-некротический фактор путем сложных взаимодействий с тканевым фактором тромбомодулином существенно повышают прокоагулянтную и снижают антикоагулянтную и фибринолитическую активность сосудистых эндотелиальных клеток.

Наряду с активацией прокоагулянтного звена, опухолевые клетки могут непосредственно воздействовать на тромбоцитарное звено системы гемостаза, вызывая агрегацию тромбоцитов и образование опухолево-тромбоцитарных микроэмболов, кроме того, в процессе роста опухоли в кровь выделяются различные индукторы агрегации тромбоцитов, такие как АДФ, тромбин и другие.

Наши собственные исследования системы гемостаза, проведенные у 680 больных с различными злокачественными новообразованиями (легких, яичников, толстой кишки, желудка и др.

), показали, что у них имеет место повышение концентрации фибриногена в 2-2,5 раза по сравнению со здоровыми людьми, увеличение содержания РКМФ по данным этаноловой и ортофенантролиновой пробы; одновременно у онкологических больных отмечается существенное (в 4-4,5 раза) повышение концентрации ПДФ, увеличение содержания Д-димера. Отмечаются изменения со стороны тромбоцитарного звена в виде усиления агрегационной способности тромбоцитов с отсутствием дезагрегации у 37% больных. Кроме того, наблюдается извращенная реакция тромбоцитов на малые дозы АДФ, при которой степень агрегации была выше, чем с большой дозой АДФ, что повышает склонность к образованию тромбоцитарных агрегатов.

Указанные изменения свидетельствуют о развитии у онкологических больных I фазы хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Наиболее выраженные признаки внутрисосудистого свертывания наблюдаются у больных с III-IV стадией заболевания.

Тромбозы в системе нижней полой вены (синдром Труссо) до начала лечения имел место у 16,5% больных.

Наблюдения показали, что на фоне имеющейся гиперкоагуляции такие клинические факторы риска, как длительная иммобилизация в постели, способствующая замедлению кровотока, особенно в сосудах нижних конечностей, частые венепункции, инфекции, сопутствующая патология, предрасполагают к развитию тромботических осложнений у онкологических больных.

Наиболее часто указанные осложнения встречаются на этапах хирургического лечения. Согласно литературным данным послеоперационные тромбозы глубоких вен нижних конечностей, являющиеся основными источниками ТЭЛА, развиваются у 50-70% онкологических больных, причем около половины из них формируется уже на операционном столе и большая часть их протекает бессимптомно.

Мы исследовали состояние системы гемостаза до операции на основных этапах оперативного вмешательства и в динамике в течение двух недель в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу различных злокачественных новообразований. Диагностику венозных тромбозов осуществляли с помощью фибриногена, меченного J125.

Проведенные исследования показали, что оперативные вмешательства независимо от их вида вызывают однотипные изменения системы гемостаза, которые во время операции проявляются укорочением АЧТВ, умеренным повышением содержания РКМФ и ПДФ, а также фактора 4 тромбоцитов.

Особое внимание обращает на себя существенное снижение до 60% уровня антитромбина III, расходующегося на инактивацию появившегося в кровотоке тромбина и активированных факторов свертывания крови. Во время операции активизируется фибринолиз как защитная реакция, препятствующая тромбообразованию.

В послеоперационном периоде изменения системы гемостаза развивались в виде гиперкомпенсированной формы хронического ДВС. На фоне нарастающей гиперкоагуляции и сниженного уровня антитромбина III фибринолитическая активность резко снижалась, что способствовало усилению процессов тромбообразования.

Методом радиоизотопной диагностики тромбозы глубоких вен нижних конечностей были обнаружены у 60% оперированных больных. Большая часть венозных тромбозов (72%) формировалась в 1-3 сутки после операции, и большинство из них протекало бессимптомно.

Сравнительный анализ информативности диагностических тестов позволил нам заключить, что наиболее ценными являются определение содержания РКМФ, Д-димера, ПДФ, антитромбина III. Агрегация тромбоцитов у 56% была повышенной, у 44% — сниженной вследствие рефрактерного состояния и перевозбуждения их индукторами агрегации во время операции.

Наряду с тромботическими осложнениями, оперативные вмешательства у онкологических больных часто осложняются кровотечениями, в патогенезе которых также ведущую роль играют нарушения системы гемостаза.

Проведенные нами исследования системы гемостаза у 130 больных с интраоперационной кровопотерей от 60 до 467% ОЦК показали, что нарушения системы гемостаза развиваются уже на операционном столе и носят характер острого или подострого синдрома ДВС, сопровождающегося активацией фибринолиза разной степени выраженности, а также в виде гемодилюционной коагулопатии или их сочетания и являются следствием массивных кровопотерь, обусловленных травматичностью хирургических вмешательств у онкологических больных. Острый синдром ДВС характеризовался тяжелой гипокоагуляцией вследствие резкого дефицита факторов свертывания крови (удлинение АЧТВ до 120-180 сек.), снижения концентрации фибриноген до1 г/л, падения числа тромбоцитов до 50000 в 1 мкл и менее с полным отсутствием их способности к агрегации, одновременно при этом определяется высокий уровень Д-димера и фактора 4 тромбоцитов. Особенно важно подчеркнуть, что лабораторные признаки острого синдрома ДВС опережают его выраженную клиническую манифестацию. Гемостазиологический мониторинг с помощью комплекса экспресс методов в процессе длительных травматичных операций позволяет своевременно провести коррекцию выявленных нарушений и избежать развития тяжелых коагулопатических кровотечений.

Химиотерапия, по данным литературы и нашим собственным наблюдениям, повышает риск развития тромботических осложнений, особенно при распространенном процессе.

Одним из главных механизмов активации системы гемостаза при химиотерапии является повреждение сосудистых эндотелиальных клеток, прямая активация тромбоцитов, снижение фибринолитической активности и освобождение прокоагулянтов из опухолевых клеток.

Наиболее выраженное влияние оказывает применение при гемобластозах L-аспарагиназы, которая повышает образование тромбина с одновременным увеличением концентрации фибриногена, ПДФ, Д-димера, числа тромбоцитов, что приводит к тромботическим осложнениям.

При лечении высокими дозами химиопрепаратов, включающих цитозин-арабинозид, было обнаружено увеличение антигена фибринопиптида А, активности ингибитора активатора плазминогена. Литературные данные свидетельствуют также о повышении риска тромботических осложнений при использовании тамоксифена, особенно в сочетании с химиотерапией.

В качестве профилактики нарушений системы гемостаза и связанных с ними тромботических осложнений у больных злокачественными новообразованиями широко используется гепарин, и наиболее эффективными считаются низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин, фрагмин).

Как показали исследования, гепарины в комплексе с антитромбином III не только блокируют тромбин, а низкомолекулярные их формы в еще большей степени фактор Ха, но и обладают способностью стимулировать выход из эндотелия ингибитора внешнего пути свертывания TFP1, что для онкологических больных имеет особое значение.

Низкомолекулярные гепарины обладают высокой биодоступностью, с целью профилактики вводятся 1-2 раза в сутки и в гораздо меньшей степени вызывают тромбоцитопению, индуцированную гепарином. По данным многоцентровых исследований, профилактика с помощью низкомолекулярных гепаринов послеоперационных венозных тромбозов снижает их частоту в 10-12 раз.

Использование низкомолекулярных гепаринов не требует лабораторного контроля, что делает удобным их применение не только для профилактики, но и лечения венозных тромбозов амбулаторным больным, что особенно важно для улучшения качества жизни онкологических больных.

Важно, однако, подчеркнуть, что различные низкомолекулярные гепарины имеют разный клинический эффект, и их профили безопасности и эффективности не могут быть полностью экстраполированы от одного препарата к другому.

Мы использовали низкомолекулярный гепарин Клексан фирмы «Аventis Farma» в дозе 20-40 мг с целью профилактики послеоперационных венозных тромбозов у больных, оперированных по поводу различных злокачественных новообразований, и в дозе 40 мг у больных с выраженной гиперкоагуляцией при проведении химиотерапии. Препарат продемонстрировал высокую эффективность в профилактике тромботических осложнений и хронических форм синдрома ДВС.

В настоящее время ведется разработка новых противотромботических препаратов, которые, взаимодействуя с тканевым фактором и комплексами фактора VIIа/ТФ, по предварительным данным, могут оказывать не только противотромботический эффект, но и приостанавливать первичный рост и метастазирование опухоли.

Таким образом, в профилактике тромботических осложнений у больных злокачественными новообразованиями достигнуты существенные успехи, и продолжающиеся научные исследования еще раз подтверждают взаимосвязь между биологией опухоли и системой гемостаза.

Склонность к развитию тромбозов — советы врачей