Гепатит В — одно из опасных поражений печени, которое сказывается на здоровье заболевшего и может привести к смерти.
Наряду с гепатитом С, это заболевание считается одним из самых опасных вирусных воспалений печени. А особую угрозу оно представляет для новорожденных.
MedAboutMe разбирался, как правильно защитить себя женщине, планирующей беременность, как распознать болезнь и что делать, чтобы уменьшить риски осложнений.
Опасность вирусного гепатита В
Среди всех вирусных гепатитов наиболее опасным считается тип С, а вот тип В люди часто воспринимают как болезнь тяжелую, но все же не столь угрожающую жизни. Однако врачи настаивают, что обе эти инфекции одинаково опасны, и вирус типа В в некоторых случаях даже более агрессивен.
- По данным ВОЗ, количество больных с хроническим гепатитом В больше, чем зараженных вирусом типа С — 240 миллионов и 130-150 миллионов соответственно. При этом умирает от обеих болезней ежегодно приблизительно одинаковое количество людей, около 700 тысяч.
- Вирус В легче передается, часто врачи называют его «сывороточным», отмечая, что для инфицирования нужно малое количество инфекционных агентов, и достаточно всего капли крови, которая не видна невооруженным глазом.
- Гепатит В — единственный недуг, на фоне которого может активизироваться другая опасная инфекция — гепатит D. При таком сочетании болезнь протекает крайне тяжело, а пациент может умереть за несколько недель от острой печеночной недостаточности.
- Хроническая форма вируса В развивается только у 5% взрослых, для гепатита С этот процент составляет 85%. Однако сегодня разработаны лекарства, которые способны избавить от вирусного гепатита С 95% зараженных. А вот от вируса типа В специфических противовирусных препаратов не существует, его хроническая форма остается пожизненным диагнозом.
- Крайне опасен этот гепатит во время беременности, поскольку может передаваться новорожденному. При таком пути передачи инфекция типа В у ребенка переходит в хроническую форму в 90-95% случаев.
Симптомы гепатита во время беременности
Как правило, вирусный гепатит В имеет выраженную острую стадию — проявляются характерные симптомы, по которым легко заподозрить болезнь. У беременных заболевание протекает, как и у других людей, но в гестационный период тяжелая форма наблюдается чаще — приблизительно у 10% пациенток.
Характерными симптомами начальной стадии болезни являются:
- Общая слабость, интоксикация организма.
- Боли в области печени, в животе, иногда в суставах.
- Тошнота, рвота.
- Повышение температуры тела.
- Потеря аппетита.
- Светлый кал и темная моча.
Через 4-10 дней, реже в течение месяца, начинается желтушный период — желтоватый оттенок приобретают кожа и склеры глаз.
При подозрении на гепатит берется анализ крови:
- HBsAg — наличие вируса на текущий момент.
- Anti-HBs IgM — острый период болезни.
- Anti-HBs — появляются в период выздоровления, отвечают за иммунную защиту, предотвращают повторное заражение. При этом в острой фазе гепатита В их проявление вместе с HBsAg говорит о неблагоприятном прогнозе заболевания.
Поскольку вирусный гепатит В является угрозой для беременной и будущего ребенка, врачи рекомендуют сдать анализы на антитела еще на этапе планирования семьи. Если же вирус в крови не обнаружен — сделать профилактическую прививку. А если болезнь есть, сообщить об этом гинекологу и держать инфекцию под контролем весь период гестации.
Возможные осложнения при гепатите В у беременных
Сегодня врачи сходятся во мнении, что хроническая форма гепатита В не влияет на беременность и не может быть противопоказанием для вынашивания ребенка. При этом женщине важно пройти обследование еще до зачатия. Важными параметрами будут:
- Вирусная нагрузка (показывает анализ крови). Чем больше инфекционных агентов в крови, тем выше риск заражения плода.
- Состояние печени. К сожалению, если у женщины на фоне хронической болезни уже развились опасные поражения, в том числе цирроз печени, беременность грозит опасными осложнениями, вплоть до гибели матери и ребенка.
При благоприятном течении болезни хроническая форма не влияет на частоту мертворождения или развития врожденных пороков, но повышаются риски преждевременных родов.
Наибольшую опасность для женщины представляет заражение вирусным гепатитом уже во время вынашивания. Если инфицирование произошло в 1-м или 2-м триместре, вероятность передачи инфекции составляет 10%, а вот если в 3-м триместре — уже 70%. Именно острая форма заболевания представляет угрозу для плода и матери, при этом возрастает риск следующих осложнений:
- Внутриутробная гибель плода, выкидыш (происходит на фоне интоксикации организма матери).
- Массированное кровотечение во время родов или в послеродовый период.
- Острая печеночная недостаточность у матери, тяжелое течение болезни.
Лечение гепатита у беременных
Женщины с хроническим гепатитом должны постоянно наблюдаться у врача и регулярно сдавать все необходимые анализы. Если же у беременной проявились симптомы, похожие на признаки гепатита, нужно срочно обратиться к врачу.
К сожалению, лекарства, которые применяются при терапии гепатита В, а это интерфероны и противовирусные средства, противопоказаны во время вынашивания ребенка. Поэтому острый гепатит при беременности лечится симптоматически. Назначаются лекарства, которые помогают:
- Снять интоксикацию.
- Поддержать иммунитет (например, витаминные комплексы).
- Бороться с отечно-асцитическим синдромом.
Пациентка госпитализируется, но серьезные препараты назначаются только в том случае, если риск осложнений велик, а болезнь протекает в тяжелой форме. При этом может быть рекомендовано искусственное прерывание беременности.
Профилактика: целесообразность прививки
Беременным с хронической формой болезни важно соблюдать все правила профилактики, чтобы заболевание не обострилось. Важной частью становится диета и постоянное наблюдение у врача.
Для тех, кто не заражен гепатитом В, важно перед беременностью сдать анализ крови на антитела к вирусу. Если в результатах обнаружены anti-HBs при отсутствии HBsAg, это говорит об устойчивом иммунитете (развивается после перенесенной болезни или вакцинации).
При таких показателях заражение во время вынашивания ребенка опасности не представляет. Если же защитных антител не обнаружено, пациентке рекомендуется сделать прививки от гепатита В и отложить зачатие на несколько месяцев до выработки организмом иммунитета.
В том случае, если заражение гепатитом все-таки произошло во время беременности, главной целью профилактики является сокращение рисков передачи инфекции плоду. Как уже говорилось, болезнь наиболее опасна именно для новорожденных, потому что при заражении от матери она приводит к хронической форме в 90-95% случаев. А это значит, что ребенку придется всю жизнь прожить со страшным диагнозом.
Для того чтобы защитить младенца от инфекции, ему в первые 12 часов после рождения делается прививка от гепатита В, а сразу после родов вводятся антитела к вирусу (Антигеп, Гепатект). Это помогает сократить риск заражения на 90%.
гепатит С при беременности: симптомы, лечение и современная терапия
Каждая будущая мама хочет, чтобы у нее родился здоровый и крепкий малыш. Поэтому многие женщины еще до зачатия проходят различные обследования, чтобы исключить риск передачи какого-либо заболевания ребенку во время беременности или родов. Одной из опасных болезней, которая вызывает у женщин беспокойство, является вирусный гепатит C. Действительно, беременность и гепатит C крайне нежелательное сочетание, так как существует высокая вероятность заражения плода. Несмотря на то, что вирус гепатита не приводит к возникновению врожденных пороков, некоторые дети появляется на свет с признаками воспаления в печени. Врачи называют гепатит C «ласковым убийцей», потому что симптомы острой стадии болезни могут либо отсутствовать, либо проявляться незначительно. Но через некоторое время гепатит становится хроническим, а затем развивается цирроз и даже рак.
Беременность и гепатит C: особенности
Когда женщина заражается гепатитом C в период вынашивания, то у нее также может не наблюдаться признаков воспаления, либо из-за слабой выраженности проявлений она может не обращать на них внимания. Однако вирус постепенно разрушает клетки печени, что иногда приводит к развитию интоксикации и может спровоцировать выкидыш. По разным медицинским данным, беременность может стать провокатором обострения гепатита C. Если обострения не возникает, само заболевание, как правило, не оказывает отрицательного влияния на состояние матери и плода. Хотя, при длительном течении (более 3-5 лет) у беременных женщин учащаются случаи невынашивания. Более 90% острого гепатита C переходит в хронический процесс. Хроническая форма гепатита развивается через 6 месяцев с момента заражения и характеризуется периодами обострений и ремиссий (бессимптомного течения).
Внутриутробное заражение гепатитом
Вирус гепатита C редко передается ребенку в родах, в основном заражение происходит в период беременности. При этом болезнь может вызвать задержку созревания плаценты с нехваткой кислорода у плода.
Стоит отметить, что у детей, появившихся на свет от больных гепатитом матерей, в крови часто обнаруживаются антитела к вирусу, которые могут исчезнуть к середине второго года жизни ребенка.
Однако если они выявляются после 18 месяцев с момента рождения, то это свидетельствует в пользу заражения.
На гепатит C у малыша также укажут: повышение печеночных ферментов, косвенно отражающих воспаление печеночной ткани; дважды положительный тест на РНК-вируса (проводится в возрасте 3 и 6 месяцев). Одинаковый генотип вируса гепатита С у матери и ребенка может служить подтверждением перинатального инфицирования.
Лечение гепатита во время беременности
Терапия заболевания должна проводиться с участием нескольких специалистов: гепатолога, акушер-гинеколога и иммунолога.
Лечение вирусного гепатита C у беременных назначается только при выраженных признаках заболевания, так как разгар болезни сопровождается тяжелой интоксикацией, которая может привести к потере малыша.
В остальных случаях врачи придерживаются тактики наблюдения за состоянием матери и ребенка.
Дело еще и в том, что основные специфические противовирусные препараты , которые назначаются при гепатите C, противопоказаны при беременности из-за побочных эффектов, в частности по причине высокого риска развития врожденных уродств у плода. Некоторые врачи отказываются использовать и средства группы парентеральных интерферонов, так как из-за многочисленных побочных эффектов они противопоказаны при применении во время беременности.
Беременность и гепатит С: современная терапия
Российские ученые разработали препарат Виферон Суппозитории, который прошел успешно многолетние клинические испытания, имеет большой опыт успешного применения в комбинированном лечении гепатита C, используется с 14 недель беременности. Препарат относится к классу рекомбинатных интерферонов с активным белковым соединением в составе – альфа-2b интерфероном, который обладает выраженными противовирусными и иммуномодулирующими свойствами. ВИФЕРОН® содержит и комплекс природных антиокисидантов, усиливающих противовирусное влияние основного действующего вещества. Во время беременности таким женщинам с гепатитом также назначают гепатопротекторы (медикаменты для поддержания функции печени) и строгую диету, при которой запрещается питаться жареными, острыми, жирными и солеными блюдами, а также потреблять горячительные и бодрящие напитки.
ВАЖНО
Многие женщины с гепатитом C бояться беременеть и рожать детей. Стоит отметить, что заболевание не является противопоказанием к нормальному зачатию, вынашиванию и рождению малыша. Благодаря современным комплексным методам профилактики и лечения гепатита, в том числе с применением Виферона, риск развития острого процесса и осложнений резко снижается.
Главное – во время беременности внимательно следить за своим здоровьем и проходить обследование (плановое или по назначению врача) на наличие антител к вирусу и вирусных маркеров в сыворотке крови.
Это позволит выявить активность вируса гепатита C, назначить адекватную терапию, которая поможет женщине легче перенести заболевание при беременности и предотвратить вероятность заражения ребенка.
Гепатит и беременность
Все беременные женщины в обязательном порядке сдают анализы на ВИЧ и гепатиты, поскольку сейчас заразиться могут даже люди, не входящие в группы риска. Что делать при положительном результате анализа? Прежде всего не паникуйте. Конечно, начало беременности совсем не то время, когда хочется получить такой «сюрприз», но, даже если вы действительно больны – это не приговор. Ни гепатит, ни ВИЧ не являются препятствием для беременности. Вы вполне можете выносить и родить здорового ребенка. Давайте разберемся, как это сделать.
Для начала определим, какие шаги вам нужно будет предпринять:
- Подтвердить или опровергнуть диагноз;
- Провести подробную диагностику своего заболевания;
- Определить степень тяжести заболевания и сроки проведения лечения;
- Определить связанные с вашим заболеванием риски для ребенка и ваших близких, а также принять меры предосторожности для профилактики их инфицирования;
- Придерживаться плана, не волноваться, вынашивать, рожать, постоянно контролируя заболевание.
Таким образом, первое, что нужно сделать – сообщить врачу, который ведет беременность, о результатах анализов. После этого – обратиться к врачу-инфекционисту. Старайтесь самостоятельно не предпринимать никаких решений, чтобы вам ни говорили подруги, родители или супруг.
Прежде всего, потому что положительный результат первого анализа на, (например, на гепатит) еще не значит, что вы больны! Такое может быть, когда вы сдаете тест на антитела к вирусу гепатита С (AntiHCV) и тест на поверхностный антиген гепатита В (HBsAg). Если в вашей крови обнаружили HBsAg, то вирус гепатита Ву вас есть, но не факт, что наблюдается воспаление печени.
Также наличие в вашей крови антител к вирусу гепатита С еще не значит, что вы больны. Во-первых, у беременных и у тех, кто сдавал анализ не на голодный желудок, тест может дать ложноположительный результат. Во-вторых, антитела к вирусу гепатита С могут быть в крови, даже если самого вируса нет.
Это может произойти, если вы перенесли заболевание в острой форме или уже вылечились от гепатита С ранее. Однако не стоит забывать, что иммунитет к гепатиту С не формируется, так что можно заразиться повторно.
Скорее всего инфекционист направит вас на дополнительные анализы, но вне зависимости от полученных результатов обследования нужно помнить:
- Гепатит не является поводом для прерывания беременности;
- Внутриутробно ребенок заразиться не может;
- Существует небольшой (примерно 5%) риск заражения гепатитом С во время родов;
- Риск заражения гепатитом Взависит от вирусной нагрузки и активности вируса, но если в первые 24 часа жизни ребенка сделать ему прививку от гепатита В, то риск заражения существенно снизится;
- Способ родов не влияет на вероятность заражения новорожденного гепатитом от матери — кесарево сечение может назначить только гинеколог, ведущий беременность по обычным для этого показаниям.
Лечить гепатит во время беременности и кормления грудью не нужно. Исключение составляет гепатит В при большом количестве копий вируса в крови.
После согласования с гинекологом, ведущим беременность, врач-инфекционист может назначить противовирусные препараты в последний триместр беременности. Важно, чтобы ваши врачи держали контакт друг с другом.
Обычно лечение откладывают как минимум на время после родов. Гепатит не скоротечное заболевание, изменения в печени накапливаются постепенно.
Также вы можете без опаски кормить ребенка грудью. Гепатиты В и С передаются через кровь. В небольших количествах вирус содержится в сперме, влагалищных выделениях и грудном молоке, но через пищеварительную систему заразиться гепатитом В и С нельзя.
Однако грудное вскармливание лучше прекратить, если у вас появились сильные повреждения и кровоточивые трещинки сосков или кровотечение у ребенка во рту. Также, если у вас обнаружили гепатит наряду с ВИЧ-инфекцией, то кормить ребенка категорически нельзя.
Ребенок может инфицироваться ВИЧ при кормлении грудью, поскольку вирус содержится в грудном молоке ВИЧ-положительной женщины.
Кроме того, вам важно позаботиться о безопасности своих близких. Во-первых, они должны сдать анализы на ВИЧ и гепатиты. Во-вторых, всем кто не болеет гепатитом В, необходимо сделать прививки от него – это защитит их от заражения. Прививка не содержит вирус гепатита В, поэтому заболеть от нее невозможно. В-третьих, соблюдайте все правила личной гигиены.
После родов и решения врача-инфекциониста необходимо обязательно начать курс лечения от гепатита – без этого может развиться цирроз или даже рак печени. Кроме того, могут возникнуть различные внепеченочные симптомы, что негативно отразится на качестве вашей жизни.
Гепатит С при беременности
Вирус гепатита С обнаруживается у молодых женщин чаще всего при скрининговом обследовании для подготовки к беременности или во время беременности.
Проведение такого обследования на гепатит С является очень важным в связи с высокой эффективностью современного противовирусного лечения, (лечение гепатита С может быть назначено после родороазрешения), а также в связи с целесообразностью обследования и наблюдения (при необходимости – лечения) детей, родившихся от HCV-инфицированных матерей.
Влияние беременности на течение хронического гепатита С
Беременность у больных хроническим гепатитом С не оказывает неблагоприятного действия на течение и прогноз заболевания печени. Уровень АЛТ обычно снижается и приходит в норму во втором и третьем триместре беременности.
В то же время уровень вирусной нагрузки, как правило, повышается в третьем триместре. Эти показатели возвращаются к исходному уровню через 3-6 месяцев после родов, что связывают с изменениями иммунной системы у беременных.
Свойственное беременности повышение уровня эстрогенов может вызывать появление признаков холестаза у больных с гепатитом С (например, зуд). Эти признаки исчезают в первые дни после родов.
Так как формирование цирроза в среднем происходит через 20 лет после инфицирования, развитие цирроза у беременных происходит крайне редко.
Тем не менее, цирроз может быть впервые диагностирован при беременности.
Если при этом отсутствуют признаки печеночной недостаточности и выраженной портальной гипертензии, то беременность не представляет риска для материи и не влияет на течение и прогноз заболевания.
Однако, выраженная портальная гипертензия (расширение вен пищевода 2 и больше степени) создает повышенный риск развития кровотечения из расширенных вен пищевода, который достигает 25 %.
Развитие кровотечения из вен пищевода происходит чаще всего во втором-третьем триместре беременности, а в период родов крайне редко. В связи с этим, беременные с портальной гипертензией могут иметь роды естественным путем, а кесарево сечение выполняется по акушерским показаниям, когда требуется экстренное родоразрешение.
Учитывая особенности течения вирусного гепатита у беременных и неблагоприятное действие интерферона и рибавирина на плод, проведение противовирусной терапии во время беременности НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ.
В некоторых случаях может потребоваться медикаментозное лечение препаратами урсодезоксихолевой кислоты, направленное на снижение холестаза. Лечение кровотечения вен пищевода и печеночно-клеточной недостаточности у беременных остается в рамках общепринятого.
Влияние хронического гепатита С на течение и исход беременности
Наличие у матери хронического вирусного гепатита С не влияет на репродуктивную функцию и течение беременности, не увеличивает риск врожденных аномалий плода и мертворождений.
Однако, высокая активность печеночных процессов (холестаз), а также цирроза печени увеличивают частоту недонашиваемости и гипотрофии плода. Кровотечения из расширенных вен пищевода и печеночная недостаточность повышают риск мертворождения.
Лечение хронического вирусного гепатита противовирусными препаратами во время беременности может оказать неблагоприятное действие на развитие плода, в особенности рибавирин. Его применение во время беременности противопоказано, а зачатие рекомендуется не ранее, чем через 6 месяцев после отмены терапии.
Передача вируса гепатита С от матери ребенку во время беременности
Риск передачи вируса от матери ребенку оценивается как низкий и по разным данным не превышает 5 %. Материнские антитела могут предотвращать развитие хронического вирусного гепатита у ребенка. Эти антитела обнаруживаются в крови ребенка и исчезают в 2-3 года.
Способ родоразрешения не имеет существенного значения для предотвращения заражения ребенка во время родов. Поэтому нет оснований для рекомендации кесарева сечения с целью снижения риска заражения ребенка.
ЦЕЛЕСООБРАЗНО НАБЛЮДЕНИЕ У ГЕПАТОЛОГА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ НАЛИЧИИ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С, ОСОБЕННО ВО 2-м И 3-м ТРИМЕСТРАХ.
Вирусные гепатиты и беременность
27 августа 2021.
Вирусные гепатиты – одна из актуальных проблем современной медицины. Распространенность вирусных гепатитов огромна. В мире насчитывается около 400 млн человек, инфицированных вирусом гепатита В (ВГВ). Почти 2 млн человек ежегодно погибают от заболеваний, связанных с этим вирусом.
По последним данным более 170 млн человек в мире инфицировано вирусом гепатита С, при этом у большинства инфицированных развивается хронический гепатит с различной степенью активности.
Несмотря на снижение количества больных острыми формами гепатитов продолжает увеличиваться число больных с хроническими вирусными гепатитами.
При этом у подавляющего большинства женщин ХВГ В и ХВГ С впервые находят только во время беременности.
Установлено, что вирусные гепатиты в 5 раз чаще встречаются среди беременных женщин, чем среди небеременных, что можно объяснить высокой восприимчивостью организма беременных к вирусу инфекционного гепатита вследствие изменения функции печени, ослабления иммунных сил организма.
Вирусные гепатиты у беременных протекают тяжелее и представляют серьезную опасность, как для матери, так и для плода. В связи с этим беременных женщин относят к группе повышенного риска инфицирования вирусными гепатитами.
Клиническая симптоматика хронического HCV- и HBV-гепатита представлена скудно и зачастую не получает должной диагностической интерпретации во время беременности. Не следует также забывать о физиологических изменениях печени во время беременности. В частности, мобилизуются функциональные резервы печени для обезвреживания продуктов жизнедеятельности плода и обеспечения его пластическим материалом.
Физиологические изменения печени во время беременности
Изменений строения печени во время беременности не наблюдается. Однако отмечаются значительные функциональные изменения.
Происходит снижение количества гликогена в печени, что обусловлено интенсивным переносом глюкозы из организма матери к плоду. Однако это не приводит к увеличению уровня сахара в крови.
Меняется интенсивность липидного обмена, в результате повышается содержание холестерина в крови и его эфиров, что свидетельствует об увеличении синтетической функции печени.
Изменяется и белковообразующая функция печени, что становится хорошо заметным со второй половины беременности, когда происходит снижение концентрации общего белка в крови. При этом отмечается снижение концентрации альбуминов, и повышение уровня глобулинов.
Активация белкового обмена направлена на обеспечение растущего плода аминокислотами, которые служат источником синтеза его собственных белков. Происходит также увеличение активности ряда ферментов печени (АCТ, щелочной фосфатазы).
В конце беременности возрастает содержание билирубина в сыворотке крови.
Объем циркулирующей крови увеличивается на 40%, а содержание воды – на 20%. Отклонения многих показателей от нормы рассматриваются как усиление метаболической активности и адаптации организма. Незначительно снижается детоксикационная функция печени.
Беременность предрасполагает к возникновению нарушений со стороны желчного пузыря. Прогестерон оказывает расслабляющее влияние на сфинктер желчного пузыря.
При этом создаются предпосылки для нарушения функции желчевыводящих путей, что приводит к снижению оттока желчи из желчного пузыря и ее застою.
При осмотре женщин с нормальным течением беременности можно обнаружить эритему ладоней и сосудистые звездочки, что, по-видимому, связано с повышением уровня эстрогенов.
А в биохимическом анализе сыворотки крови в третьем триместре – умеренное возрастание активности щелочной фосфатазы (а именно – ее трансплацентарной фракции), уровня холестерина, триглицеридов, желчных кислот, альфaфетопротеина. При этом уровни ГГТП, билирубина, аминотрансфераз в норме, а уровни альбумина, мочевины и мочевой кислоты снижены.
Функциональные пробы печени нормализуются спустя 2-6 недель после родов. Гистологическое исследование печени при нормальной беременности не обнаруживает патологических изменений.
Острый вирусный гепатит
Острый вирусный гепатит является ведущей причиной желтухи во время беременности, однако заболевание не ассоциировано с риском материнской смертности, а его клинические проявления мало отличаются от общепопуляционных. Тем не менее, в работах последних лет было показано, что беременность можно расценивать как фактор, потенциально увеличивающий риск формирования хронического вирусного гепатита.
В исследовании Han Y.T.
(2014) было выявлено, что у беременных с острым ВГВ продромальная лихорадка, уровень АЛТ в сыворотке крови были ниже, уровень билирубина был выше, а исчезновение HBsAg и сероконверсия наблюдались реже, чем у небеременных женщин. Несмотря на это, проведение специфической противовирусной терапии у беременных с острым ВГВ не рекомендуется, за исключением тяжелой формы заболевания, сопровождающейся развитием печеночной комы.
Риск перинатального инфицирования при остром ВГВ связывают со сроком беременности. При развитии острого ВГВ в ранних сроках беременности риск вертикальной передачи не превышает 10 %, тогда как в позднем сроке беременности и в родах риск возрастает до 60 %, поэтому новорожденные таких пациенток нуждаются в иммунопрофилактике.
Хронический гепатит
Хронический гепатит, особенно с циррозом, нарушает репродуктивную функцию. В случаях наступления беременности возрастает риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов, но риск материнской смертности не возрастает.
Несмотря на стандартную иммунопрофилактику, новорожденные у женщин с высокой вирусной нагрузкой часто оказывались инфицированными вирусом гепатита В.
Существуют данные, свидетельствующие о том, что прием противовирусных препаратов в течение 3-го триместра может предотвратить сбой иммунопрофилактики.
Воздействие лекарственных препаратов на плод должно быть минимизировано, поэтому противовирусные препараты следует назначать только в случае, если у женщины наблюдается прогрессирующий гепатит или риск печеночной недостаточности. Наиболее часто применяют ламивудин, телбивудин или тенофовир.
Прием кортикостероидов для лечения хронических аутоиммунных гепатитов до беременности может быть продолжен во время беременности, поскольку не доказано превышение фетальных рисков для кортикостероидов над рисками материнского хронического гепатита. Иногда, при тяжелом течении, несмотря на риск для плода, назначают азатиоприн и другие иммуносупрессоры.
Ведущей проблемой ВГВ при беременности является вертикальный путь передачи вируса от матери ребенку.
Считается, что в регионах с высокой эндемичностью (распространенность HBsAg > 8 %) преобладает вертикальная передача инфекции, тогда как в странах с низкой эндемичностью (распространенность HBsAg
Заболевания печени и беременность
00:00
Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:
— Сейчас очень интересная интригующая тема «Беременность и патология печени. Владимир Николаевич Кузьмин.
Кузьмин Владимир Николаевич, доктор медицинских наук, профессор:
— Я думаю, что здесь очень много интересного. Самое главное, на мой взгляд, в том, что эта ситуация заслуживает внимания абсолютно всех специалистов.
Я очень рад, что мы всегда работаем в тесной связи со специалистами. Не только акушерами-гинеколагами, но и гастроэнтерологами, инфекционистами, терапевтами. Патология печени у беременных – это ситуация, которая не всегда возникает во время беременности. Иногда это возникает и до беременности. Конечно, нам приходится иметь дело с такими пациентками.
Нужно сказать, что на сегодняшний день рост заболеваний печени довольно увеличен как в целом в популяции, так и у беременных женщин. Беременность только отягощает заболевания печени. Или, наоборот, уже имеющиеся заболевания печени отягощают течение беременности.
Срывом адаптации является развитие тяжелых акушерских осложнений. В первую очередь, гестоза, который является на сегодняшний день основной причиной материнской смертности.
Изменения заболеваний печени при беременности. Основные, которые заслуживают внимания и на которых я бы хотел остановиться – это обусловленные самой беременностью. Внутрипеченочный холестаз, острый жировой гепатоз беременности. Также не связанный с беременностью вирусный гепатит.
Хотя перечень самих заболеваний, с которыми нам приходится иметь дело, довольно широк.
По распространенности (в американской ассоциации и в нашей) первое место среди беременности занимают вирусные гепатиты. На втором месте стоит холестаз беременных как довольно частая акушерская патология и патология печени во время беременности.
В комплекс полноценного обследования, мероприятий беременных женщин, которые, к сожалению, не всегда проходят в течение всей беременности, входит то, что надо довольно широко обследоваться на маркеры вирусного гепатита В и С.
Узкий подход, который имеет место только когда мы обследуем на гепатит В (HBs антигены). Гепатит С – это только антитела гепатита С. Происходит то, что мы не до конца имеем полноценную картину заболеваний печени у беременных женщин.
Конечно, это биохимические исследования. Ультразвуковое исследование плода, плаценты и печени.
03:03
Что касается вирусного гепатита, то основное заражение новорожденного происходит все-таки во время родов – при прохождении плода по родовым путям. Возможность внутриутробного заражения составляет где-то 5-10%.
Но у пациенток, у которых присутствует еще HBeAg (антиген инфекционности, заразности), или у пациенток, которые перенесли острый вирусный гепатит В (особенно во втором или третьем триместре беременности), увеличивается риск заражения гепатитом В у новорожденного.
Что касается передачи риска гепатита С от матери к ребенку, то он варьирует в районе 5%. Но хочется подчеркнуть, что пациентки, которые дополнительно имеют ВИЧ-инфекцию и какие-то дополнительные факторы, могут увеличивать риск передачи гепатита С до 15 – 25%.
Осложнения в родах у женщин с вирусным гепатитом. Излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, плацентарная недостаточность и довольно грозное осложнение как кровотечение в родах.
Основная тактика, которую я хотел бы подчеркнуть. Ведение беременности хронического гепатита С – это все-таки наличие или отсутствие РНК гепатита С, а не наличие как такового антитела гепатита С.
Ни в коем случае не требуется показаний для прерывания беременности. Это ситуация для пролонгирования беременности с назначением терапии и решения вопроса о способе родоразрешения, с обследованием новорожденных в течение 18-ти месяцев после родов, в первую очередь, на РНК гепатита С.
Что касается грудного вскармливания. Здесь тоже мне хочется подчеркнуть, что при отсутствии РНК гепатита С полностью разрешено грудное вскармливание.
Могут быть какие-то ограничения по грудному вскармливанию при наличии РНК гепатита С при условии дополнительных факторов инфицирования, таких как трещины сосков и так далее.
Но в целом, мы как клиника, специализирующая на патологии печени на базе 1-ой инфекционной клинической больницы, за грудное вскармливание.
Что касается гепатита В, то тактика беременных обусловлена именно не наличием HBs антигена, который обследуется в женской консультации, а все-таки наличием или отсутствием НBe антигена и наличием ДНК гепатита В.
В этом случае дополнительным фактором является введение, возможно, специфического иммуноглобулина в первые 2 часа после родов.
Также проведение вакцинации по схеме через месяц – два и в один год жизни ревакцинация для получения довольно широкой защиты ребенка от гепатита В.
05:58
Что касается другого состояния. Внутрипеченочный холестаз беременных. Здесь хочется подчеркнуть, что имеется рецидивирующий характер при повторных беременностях. Когда такая пациентка поступает с той или иной клиникой, то нужно лишний раз спросить, не было ли такой ситуации с предыдущей беременностью.
Еще генетическое заболевание, которое детерминировано и передается в основном по материнской линии. Холестатическая реакция на продуцируемые эстрогены во время беременности возникает у данной пациентки. Начавшись, клиника увеличивается ближе к родам и полностью исчезает после родов.
При этой ситуации мы имеем довольно большие проценты исходов прерывания беременности в поздних сроках, преждевременные роды, синдром стресса плода. Возможна внутриутробная гибель плода. Это влечет за собой определенный алгоритм ведения таких пациентов.
Кожный зуд – основное проявление при холестатическом гепатозе. Желтуха иногда у беременных не развивается. Иногда это вносит дисбаланс при постановке диагноза. Мне очень обидно, когда начинаю переводить такую беременную женщину из одного родовспомогательного учреждения в другое. Хотя это акушерская патология. Она заслуживает внимания в любом родильном доме.
Хочется подчеркнуть, что даже при выраженном кожном зуде, иногда даже желтухе печень обычно не реагирует. Самое главное, что общее состояние женщины не страдает. Отсутствует интоксикация, диспепсический, болевой, абдоминальный синдром. Это характерно для холестатического гепатоза беременных.
Есть изменения в лабораторных показателях холестатического гепатоза. Помимо повышения возможного уровня ферментов, билирубина и повышения холестерина, здесь есть еще один нюанс, который я хотел бы подчеркнуть. Это снижение протромбина. При холестатическом гепатозе возможно развитие кровотечения в родах, послеродовом периоде.
Холестатический гепатоз представляет собой простой холестаз, поэтому эта ситуация вполне доброкачественная (если так можно условно сказать) для женщины после родов.
08:34
При изменениях кожного покрова, при выраженном холестазе беременных, кожном зуде можно применять препараты, в первую очередь, урсодезоксихоливой кислоты. Препарат «Урсосан» . Мы их применяем в течение всей беременности, ближе к родам. За счет этого идет снижение проявления и улучшение состояния такой пациентки.
Основными препаратами в связи с возможностью именно сохранить или уменьшить клинику, являются препараты урсодезоксихолиевой кислоты. Лечение фето-плацетарной недостаточности как стабилизации состояния плода. Возможно введение витамина К за 3 дня до родов с целью профилактики кровотечения или раннего послеродового периода.
Прогноз при холестатическом гепатозе благоприятный для такой пациентки. Но нужно иметь в виду, что увеличивается частота как преждевременных родов, так и риска развития послеродовых кровотечений.
Наиболее тяжелая ситуация связана с острым жировым гепатозом как тяжелым осложнением беременности. Оно, может быть, редко встречается, но в последнее время мы видим довольно частую причину осложнений вплоть до материнской летальности у таких пациенток.
Особенностью является то, что происходит жировое перерождение печени, которое является системной патологией. Эта диффузная жировая дистрофия гепатоцитов происходит не только в печени. Такая же дистрофия происходит и в почках.
Мы имеем и почечную и печеночную недостаточность у таких пациентов. Эта ситуация, к сожалению, не имеет обратного регресса, поэтому все действия акушер-гинеколога в этой ситуации должны быть более экстренными и эффективными.
В основном, острый жировой гепатоз развивается во второй половине (ближе к 30-ти неделям беременности и позже).
Особенностью является то, что он никогда не начинается ни с желтухи, ни с каких-то особенностей, с которых мы можем заподозрить, что это патология печени.
В основном, это тошнота, рвота, боли в животе, то есть та ситуация, которая зачастую не фигурируется для врачей как какая-то патология печени.
К нам в клинику часто привозят таких пациенток с подозрениями на пищевую токсикоинфекцию, на холецестит, вирусный гепатит, но никто не подозревает жировой гепатоз.
11:12
В связи с тем изменением, которое происходит в печени, развивается печеночная и почечная недостаточность. Но самое главное – нарушение системы свертывания крови. Развивается ДВС-синдром. Возможны различные кровотечения. Эта тяжелая ситуация, в частности, сочетается с гестозом.
Для жирового гепатоза существуют 3 стадии. Дожелтушная, которую мы наиболее часто видим. Желтушная стадия, когда пациентка уже не имеет окрашивания кожных покровов. В этой ситуации уже довольно тяжелое осложнение для печени. Заключительная терминальная, которая, к сожалению, характеризуется полным поражением печени.
Лабораторные признаки, которые мне хочется подчеркнуть. Наряду с повышением билирубина и ферментов (они не такие уж высокие) мы хотим обратить внимание, что повышается лейкоцитоз, воспалительная тромбоцитопения. Снижение тромбоцитов, фибриногенов, то есть изменение системы свертывания крови.
В этой ситуации должны заподозрить жировой гепатоз у беременных женщин. В этом случае никакого лечения не должно быть. Только одно – срочное родоразрешение после возможной краткой подготовки. Пролонгирования беременности в этой ситуации нет. Женщину нужно родоразрешать в любом сроке, если поставлен такой диагноз.
Краткосрочная подготовка может включать в себя именно парентеральное введение альбумина, свежезамороженной плазмы. В общем-то, довольно хороший результат. Компенсация нарушенной функции печени. Введение препаратов, которые улучшают состояние функции печени.
В конце хотел бы подчеркнуть, что особенности, когда нам приходится проводить дифференциальную диагностику между жировым гепатозом и холециститом, например, где есть признаки печеночной недостаточности, нарушение свертываемости крови, характерны для жирового гепатоза.
При дифференциальной диагностике с гепатитом, когда при жировом гепатозе есть лейкоцитоз, тромбоцитопения. Наоборот, активность трансаминаз при вирусном гепатите. При дифференциальной диагностике холестатистического гепатоза – когда есть наличие зуда – это холестатический гепатоз.
Тяжесть его состояния характерна для жирового гепатоза и не характерна для холестатического гепатоза.
В конце я хотел бы подчеркнуть, что развитие патологических состояний в печени всегда происходит нестандартно. Дифференциальная диагностика происходит в условиях дефицита времени.
Абсолютно неправильная пагубная тактика, когда переводят такую пациентку из одного учреждения в другое. Это часто ухудшает ситуацию. Решительных действий и больших усилий требуют именно не инфекционные заболевания у беременных, особенно заболевания печени в третьем триместре беременности.
Благодарю за внимание.