Mesolift — советы врачей

25.11.2019

Основные жалобы, с которыми к нам обращаются пациенты, включают истончение или утолщение (гиперкератоз) эпидермиса, обезвоживание, образование морщин и складок, пигментацию, увеличение диаметра пор (в результате кожа выглядит более грубой, неряшливой), купероз и даже розацеа. Рассмотрим механизмы формирования некоторых из них.

• Образование поверхностных морщин связано с изменениями в роговом слое (несостоятельность эпидермального барьера), что проявляется нарушением баланса между содержанием воды на уровне эпидермиса и верхних отделов дермы, способствуя увеличению трансдермальных потерь воды и выраженному обезвоживанию кожи. Потеря воды дермой приводит к повышению вязкости межклеточного пространства и ухудшению условий жизнедятельности фибробластов.
• Дермальные морщины ассоциированы как с поверхностными, так и с более глубокими изменениями. Снижение функциональной активности фибробластов, сопровождающееся уменьшением выработки гиалуроновой кислоты (ГК) и увеличением продукции коллагеназ (матриксные металлопротеиназы), способствует разрушению волокон, что ведет к изменению морфологических особенностей дермального матрикса — потере кожей упругости, она как бы «проседает», а морщины углубляются, появляются складки и заломы.
• Большая частота встречаемости розацеа делает его социально значимым заболеванием. Основным этиопатогенетическим механизмом его формирования считается врожденная особенность гипоталамо-гипофизарной системы в ответ на действие физических или психоэмоциональных факторов реагировать активацией притока крови в бассейне сонных артерий и вазодилатацией связанных с ними дермальных сосудов.

Важная роль в формировании стойкого розацеа принадлежит вазоактивным субстанциям (медиаторы воспаления) — посредникам, напрямую участвующим в формировании воспалительного процесса:

• кинины (брадикинин и каллидин) участвуют в сокращении гладких мышц; вызывают вазодилатацию, что приводит к повышению проницаемости стенки сосуда, способствуют снижению артериального и венозного давления, расширяют мелкие сосуды, вызывают появление боли и зуда;
• гистамин провоцирует первоначальные нарушения микроциркуляции в зоне патологии, вызывая расширение капилляров; •застой крови в капиллярах и увеличение проницаемости их стенок;
• отёк окружающих тканей. Сосудорасширяющий эффект гистамина усиливается под влиянием комплекса с ацетилхолином, брадикинином и серотонином, который также повышает проницаемость сосудов, усиливает дегрануляцию тучных клеток и высвобождение других медиаторов аллергии и воспаления;
• нейромедиаторы (ацетилхолин, адреналин и норадреналин). Ацетилхолин участвует в развитии артериальной гиперемии, расширяет сосуды в очаге патологии.

Еще одна проблема — акне. Отмечается преимущественно у молодых пациентов, но иногда встречается и в зрелом возрасте.

Появлению элементов акне, как правило, предшествует себорея. В дальнейшем у пациентов нарушаются процессы ороговения в устьях волосяных фолликулов (фолликуллярный гиперкератоз), куда открываются выводные протоки сальных желез.

При нарушении нормального отшелушивания корнеоцитов возникает закупорка сальных желез с образованием комедонов, которые представляют собой фолликулярные пробки, состоящие из отторгающихся эпителиальных клеток протоков сальных желез, пропитанных их секретом.

Избыток салопродукции приводит к тому, что кожное сало, не имея выхода, переполняет и растягивает сальную железу и ее проток, сдавливая окружающие ткани и формируя застой крови в области патологического очага.

Нельзя забывать и о негативном влиянии на кожу экзогенных факторов: неблагоприятная экология, несбалансированное питание, хронический стресс и т. д.

Избыточная инсоляция, например, потенцирует процессы старения: способствует еще большему разрушению эластических волокон, что характеризуется изменением рисунка кожи и поверхностными морщинами, обусловленными неравномерным утолщением рогового слоя, нарушает меланогенез и приводит к образованию пигмента.

Чем же можно помочь нашим пациентам? Понятно, что терапия должна быть обоснована, безопасна и иметь индивидуальный подход, при этом учитывать основное пожелание клиента: «быстрый результат и редкие процедуры».

Чтобы терапия отвечала всем перечисленным выше критериям, мы предлагаем комплексный протокол, объединяющий две наиболее популярные методики: биорепарация и ботулинотерапия.

Почему же именно эти две процедуры?

БИОРЕПАРАЦИЯ — уникальная инъекционная терапевтическая процедура с доказанным омолаживающим кожу действием. Мы применяем HYALREPAIR®–04 Bioreparant (Lab. THOSСANE, Россия). В основе препарата — гиалуроновая кислота фармакопейного класса (то есть высочайшей степени очистки) с молекулярной массой 3 млн Да, модифицированная витамином С, глутатионом и цистеином.

Ключевые особенности препарата, созданного при помощи HYALREPAIR® technology, заключаются в способности оказывать прямое стимулирующее действие на процессы коллагеногенеза, создавать в тканях депо активных веществ, высвобождающихся постепенно в физиологических концентрациях, проявлять выраженную антиоксидантную активность (рис. 1).

Вместе с тем, измененная структура ГК отражается и на ее свойствах, например, вязкости, обеспечивая быстрое и равномерное распределение препарата в межклеточном пространстве.

Гиалуроновая кислота увлажняет, участвует в транспорте и распределении воды в тканях, доставляет необходимые субстраты как для синтеза коллагена, так и для собственного повторного синтеза, восстанавливая изменяющееся с возрастом содержание и молекулярно-массовое распределение ГК, регулирует барьерную и защитную функции межклеточного пространства, отвечая таким образом за состоятельность дермального матрикса.

Аскорбиновая кислота, которая высвобождается в процессе биодеградации ГК, оказывает прямое стимулирующее действие на фибробласты, способствуя неоколлагенезу, уплотнению кожи, стабилизации межклеточного вещества и уменьшению проницаемости капилляров. Витамин С блокирует синтез меланина, тормозя действие тирозиназы, является известным антиоксидантом, обладает противовоспалительным действием.

Цистеин и глутатион — мощные антиоксиданты, действующие на различных стадиях процесса свободнорадикального окисления.

Цистеин — источник органической серы, входит в состав белков и пептидов, играет важную роль в процессе формирования тканей кожи.

Глутатион способствует уменьшению выраженности пигментации за счет инактивации фермента тирозиназы, обладает дезинтоксикационной и противовоспалительной функцией, принимает участие в регуляции клеточного цикла.

БОТУЛАКС — ботулинический нейропротеин типа А (БТА) (Hugel Inc., Республика Корея) — препарат, произведенный с соблюдением национальных и международных стандартов GМP. Отличительная особенность Ботулакса по сравнению с другими нейропротеинами — высочайшая степень его очистки, и, как следствие, максимальное содержание активной субстанции (рис. 2). Основные преимущества Ботулакса:

• быстрое действие и устойчивый эффект (более 99% действующего вещества);
• прогнозируемая коррекция (узкий коридор активности препарата);
• высокая безопасность (максимальная степень очистки активной субстанции).

Botulax имеет регистрационное удостоверение на территории России и за рубежом. БТА входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Кроме воздействия на мимические мышцы доказано, что при интрадермальном введении. Botulax оказывает ряд очень важных эффектов, способствующих визуальному омоложению тканей лица:

• Сохранение мимики при отсутствии морщин (moving face). Введение препарата в концевые участки мышц, которые вплетаются в дерму, позволяет снизить активность рецепторов, кожа и мышечная ткань расслабляются, морщины становятся менее глубокими. Таким образом, мы получаем живое, подвижное лицо, т. е. сохранение мимики при отсутствии морщин, что очень привлекательно для наших пациентов.
• Противовоспалительное действие. БТА тормозит выделение брадикинина, уменьшая проницаемость сосудистого эндотелия. Механизм действия Ботулакса связан с блокировкой выделения ацетилхолина и снижением действия гистамина.
• Снижение секреции сальных желез, нормализация салопродукции, сужение расширенных пор. Антихолинергическое действие ботулотоксина угнетает секрецию сальных и потовых желез и дифференцировку себоцитов, что сопровождается снижением выработки кожного сала в дерме и по ходу протоков сальных желез. Клинически это проявляется уменьшением выраженности воспалительного компонента акне.

Оба препарата воздействуют на разные патогенетические звенья одних и тех же проблем, что позволяет обеспечить их синергичное взаимодействие и позволяет представить вашему вниманию следующий протокол.

Сочетанное применение препаратов ботулакс и hyalrepair®–04 биорепарант

Цель: омоложение, выравнивание цвета кожи, уменьшение проявлений акне и пигментации, коррекция розацеа (рис. 3).

Показания:

• эффект «усталого» лица;
• выраженный микрорельеф кожи, морщины;
• тусклый цвет кожи;
• поствоспалительная гиперпигментация;
• повышенная салопродукция;
• повышенная реактивность сосудистой стенки.

Препараты: Ботулакс 50 ЕД (Hugel Inc., Республика Корея); 0,9% раствор натрия хлорида — 5,0 мл; HYALREPAIR®–04 Биорепарант (Lab. THOSCANE, Россия);

восстанавливающий крем с пептидами Post Procedure Cream (Mesaltera by Dr. Mikhaylova, Lab. THOSCANE, Россия).

Используемое оборудование: шприц 5,0 мл; иглы 0,3 × 4,0 мм (30G) — 6 шт., коннектор — 1 шт.

• Техники: «папулы», «бугорки».
• Продолжительность процедуры: 40 минут.
• Рекомендуемый курс: 3 процедуры с интервалом 1 месяц.

Перед началом процедуры необходимо выполнить демакияж. После демакияжа по необходимости выполнить аппликационную анестезию.

Протокол процедуры приготовление раствора для инъекций

Для дермальных техник мы используем мезоразведение, в два раза уменьшающее дозу БТА на единицу объема по сравнению со стандартным разведением. В данном случае нам важно не точечное воздействие на мышечную ткань, а влияние на более поверхностные слои и расширение зоны диффузии препарата.

Восстановление ботулакс 50 ед

Для восстановления лиофилизата используют изотонический раствор натрия хлорида объемом 2,5 мл, его набирают в шприц и вводят с помощью иглы через резиновую крышечку во флакон с Ботулаксом.

В случае, когда в одной процедуре применяют сначала внутримышечное, а затем интрадермальное введение БТА, препарат в стандартной концентрации (1 деление — 1 единица) набирают в нужном объеме в шприц, а затем добавляют равный объем физиологического раствора. Тогда одному делению инсулинового шприца соответствует доза в 0,5 ЕД Ботулакса.

Смешивание восстановленного БТА и HYALREPAIR®–04 Биорепаранта: в шприц набирают 20 ЕД Ботулакса (1 мл раствора), потом через коннектор смешивают с HYALREPAIR®–04 Биорепарантом (рис. 4).

Тщательно перемешав препараты (в среднем около 10 нажатий на поршни), оставляем готовый раствор в шприце из-под биорепаранта.

Обработка лица

Лицо и шею обрабатывали техниками «папулы» и «бугорки». Техника «папулы» использована внутри костного края орбиты и в области шеи; на щеках и на крыльях носа — техника «бугорки» (места локализации купероза, расширенных пор).

Для выполнения «папул» иглу вводят в дерму срезом вверх, практически параллельно поверхности кожи, лишь на глубину среза и подают препарат. Дозу вводимого вещества контролируют визуально. Размер образовавшейся «папулы» не должен превышать 1 – 2 мм (рис. 5), расстояние между «папулами» — 1 – 1,5 см.

Использование техники «папулы» обусловлено незначительной выраженностью подкожно-жировой клетчатки и близким к коже расположением мышц в периорбитальной зоне и на шее. Таким образом, оба препарата одновременно оказывают свои дермальные эффекты и ослабляют сократительную активность терминальных мышечных волокон.

Воспалительные элементы и участки гиперпигментации обрабатываются техникой «бугорки» (рис. 6), что позволяет создать максимальное депо препарата в области формирования проблемы.

Для создания «бугорка» игла вводится в дерму на всю глубину под углом 45°, при этом срез ее повернут вниз. Такое расположение иглы способствует введению препарата в средние и глубокие слои дермы.

Расстояние между уколами — 1 – 1,5 см.

Постпроцедурный уход

После удаления маски на кожу наносится завершающий восстанавливающий крем с пептидами Post Procedure Cream. Этот крем обладает выраженной противовоспалительной активностью, уменьшает отечность, укрепляет капилляры, блокирует сосудистую реакцию (покраснение) и ощущение жжения, увлажняет кожу, предотвращает образование застойных пятен.

Результаты Процедуры

Фото до и после одной процедуры:

Пациентка до процедуры. Пациентка после одной процедуры.

Динамика сосудистой реакции:

Пациентка до процедуры. Пациентка после процедуры.

SMAS-лифтинг – вся правда о процедуре

Такой аппарат можно назвать полноценной альтернативой хирургического вмешательства, так как он позволяет решить широкий спектр проблем возрастного старения лица и тела.

Прибор поставляется с большим количеством мульти-картриджей, благодаря которым можно выбрать глубину воздействия на ткани (от 1,5 до 13 мм).

Это необходимо, чтобы избежать чрезмерного воздействия на чувствительные участки лица и добиться нужного эффекта в местах с глубоким залеганием SMAS.

Еще одно важное преимущество оборудования – безопасность в любое время года. Эффективность прибора с HIFU не зависит от уровня инсоляции, методика может выполняться в любое время и для любого фототипа кожи. Поэтому, если вы ищете, какой СМАС-лифтинг лучше, советуем проходить процедуру именно на Ultraformer III.

С какого возраста можно делать ультразвуковую подтяжку лица?

В этом вопросе все индивидуально. Чаще всего специалисты советуют манипуляцию пациентам старше 40 лет – именно в этом возрасте изменения кожи становятся заметными, а оказываемое воздействия позволяет добиться максимального эффекта.

Но, опять же, все индивидуально. Нередки случаи, когда СМАС-лифтинг требуется пациентам в возрасте 30-35 лет. Например, если имеются выраженные морщины и птоз тканей.

В возрасте старше 55-60 лет методика, напротив, уже не приносит должного результата, поэтому потребуется использовать другие способы омоложения.

В редких случаях СМАС-лифтинг можно делать даже в 25–30 лет. Однако предварительно потребуется консультация специалиста. Вполне возможно, что косметолог сможет подобрать другую методику коррекции имеющихся проблем.

Как часто можно делать СМАС-лифтинг?

Стоит понимать, что эффект от процедуры проявляется не сразу – в среднем требуется 3–4 месяца, чтобы увидеть окончательный результат. Сохраняется он на 18–24 месяца, реже эффект заметен до 3 лет.

Через сколько же можно делать СМАС-лифтинг? Повторную процедуру стоит выполнять спустя 2–3 года после первой коррекции. Проводить манипуляцию раньше не имеет смысла, так как дополнительного эффекта от этого не будет.

Зачастую пациенты считают, что СМАС лифтинг приносит вред организму, поэтому процедуру можно делать ограниченное количество раз. Действительно, многие специалисты отвечая на вопрос, сколько раз делать СМАС-лифтинг, называют цифру в 2–3 процедуры. Однако на самом деле жесткого лимита нет и количество подтяжек индивидуально.

Сколько держится эффект от процедуры?

Методика обеспечивает долгосрочный эффект на несколько лет.

Как мы уже отметили, точную цифру никто вам не назовет – многое зависит от индивидуальных особенностей кожи, типа старения, образа жизни и т. д.

Как правило, результат СМАС-лифтинга держится 2–3 года, в редких случаях – до 5 лет. Делать процедуру до исчезновения полного эффекта не стоит, чтобы не повредить подкожно-жировой слой.

Что нельзя делать после SMAS лифтинга?

Для того чтобы добиться предсказуемого результата, после СМАС-лифтинга стоит соблюдать ряд ограничений. Что нельзя делать?

• Умываться горячей водой в течение 1-2 часов.
• Посещать баню, сауну или бассейн в первые дни после процедуры.
• Применять отшелушивающие средства ранее, чем через 10–14 дней.

Использовать декоративную косметику можно без ограничений. В первые 2–3 недели после манипуляции рекомендуется наносить солнцезащитный крем для защиты кожи от чрезмерного UV-излучения.

Реабилитация после СМАС лифтинга

В отличие от операционных методик подтяжки, ультразвуковой СМАС-лифтинг не потребует длительной реабилитации. Во время процедуры не повреждаются кожные покровы, оказывается только аппаратное воздействие на ткани.

Именно поэтому кожа после СМАС-лифтинга не нуждается в особом уходе.

 В качестве рекомендаций можно выделить только отказ от посещения бани и сауны, а также необходимость использования солнцезащитного крема для уменьшения негативного воздействия ультрафиолетовых лучей на ткани.

Дополнительных мер во время восстановления не потребуется. Эффект после процедуры вы заметите практически сразу, однако стоит понимать, что он нарастающий. Поэтому – стоит запастись терпением и по возможности отказаться от других косметологических процедур. Если через 3–4 месяца результат также не будет вас устраивать, то можно дополнительно пройти нитевой лифтинг или лазерное омоложение.

Есть ли вред от SMAS-лифтинга?

Чем же опасен СМАС-лифтинг? Негативные последствия могут возникнуть только в том случае, если манипуляция проводилась на несертифицированном оборудовании. Это может привести к ожогам и повреждениям кожи, появлению открытых ран и шрамов. Поэтому перед началом сеанса обязательно уточните, что за прибор используется в клинике. Не стесняйтесь попросить сертификаты на оборудование – такая просьба абсолютно нормальна и не вызовет никаких вопросов у косметолога.

Некоторые специалисты отмечают, что побочные эффекты от манипуляции могут возникнуть и в том случае, если специалист нарушит технику проведения СМАС-лифтинга или подберет неверную мощность прибора. Чтобы избежать подобного – откажитесь от процедур «на дому» и в непроверенных клиниках. Выбирайте медцентры со специалистами, имеющими медицинское образование.

Стоит понимать, что как и любая другая процедура, СМАС-лифтинг имеет свои плюсы и минусы, поэтому не всегда результат манипуляции совпадает с ожиданиями. Но, как правило, специалист может предвидеть это еще на стадии консультации. Чтобы не разочароваться в эффекте после процедуры, советуем воспользоваться рекомендациями врача и выбирать ту методику, которую вам посоветуют.

Чем заменить СМАС-лифтинг?

К сожалению, манипуляция имеет некоторые противопоказания, поэтому подходит не всем пациентам. Кроме этого, есть и ряд возрастных «ограничений», в соответствии с которыми процедуру лучше всего выполнять после 35–40 лет.

Если СМАС-лифтинг не подходит вам по каким-либо причинам, то всегда можно заменить его аналогами – другими косметологическими процедурами для омоложения. Это может быть:

• Нитевой лифтинг. Безоперационный метод коррекции при помощи специальных нитей, выполненных на основе различных сополимеров, полимолочной кислоты и т. д. Материалы устанавливаются под кожу, благодаря чему дают эффект мгновенной подтяжки тканей. Со временем нити рассасываются, а их компоненты – полностью выводятся из организма.
• Фракционное омоложение. Отличные результаты в борьбе с возрастными изменениями показывает фракционное омоложение при помощи аппарата Venus Viva. Манипуляция позволяет восстановить выработку коллагена и эластина, устраняет пигментацию тканей и уменьшает выраженность кожных складок и морщин.
• RF-лифтинг. Методика радиочастотного воздействия, которая позволяет бороться с различными несовершенствами кожи. Подойдет для устранения возрастных морщин, дряблости кожи, пигментации и птоза тканей.

Можно ли посещать баню после УЗ лифтинга?

Баня и сауна – одно из ограничений после СМАС лифтинга. Рекомендуется отказаться от их посещения примерно на 2–3 дня. Это требуется для того, чтобы предотвратить появление ожогов, так как во время процедуры нагревается подкожно-жировой слой кожи и дальнейшее воздействие может быть опасно.

Также советуем не пренебрегать другими рекомендациями врача, чтобы результат процедуры не разочаровал и оказался таким, как вы и ожидали.

Когда можно вернуться к занятиям спортом?

Интенсивные спортивные нагрузки после СМАС-лифтинга также стоит ограничить на несколько дней по той же причине, что и посещение бани. Так что, если вы занимаетесь спортом, то лучше всего заранее выбрать для процедуры день, свободный от тренировок.

  

Можно ли пить алкоголь после СМАС-лифтинга?

Многих пациентов интересует вопрос о том, можно ли алкоголь после СМАС-лифтинга и существуют какие-либо ограничения на этот счет. Алкоголь не входит в список ограничений после процедуры, однако специалисты все равно советуют отказаться от него на 2–3 дня.

Дело в том, что алкоголь (точно так же, как и курение), негативно влияет на регенеративные процессы в тканях. А это может удлинить восстановительный период и сделать результат процедуры не таким заметным.

Так что, если вы хотите добиться наилучшего эффекта, то на несколько дней откажитесь от вредных привычек.

Припухлости после SMAS лифтинга

У многих пациентов после процедуры наблюдается отек лица и небольшие синяки. Эти последствия не требуют лечения и проходят самостоятельно в течение 2–3 дней. Дополнительно может наблюдаться небольшое покраснение и даже онемение кожи. Как правило, такие побочные эффекты абсолютно нормальны и являются индивидуальной реакцией организма.

Если припухлости и болезненность после SMAS-лифтинга не проходят спустя 4–5 дней, то лучше всего обратиться за консультацией косметолога.

Надеемся, что вы разобрались во всех «тонкостях» процедуры и теперь знаете больше о ее особенностях и результате. Остались другие вопросы о СМАС лифтинге? Задайте их специалистам нашей клиники «Космос»!

Гормональная терапия при климаксе: как подобрать?

Друзья, мы продолжаем публикации о гормонозамещающей терапии при менопаузе. Первую часть вы можете прочитать тут.

• Менопаузальная гормонотерапия (МГТ) — метод лечения климактерического синдрома и полноправная часть стратегии сохранения женского здоровья.
• При выраженных климактерических симптомах “потерпеть” очень сложно, а травки и БАДы, как правило, помогают всего 2-3 месяца.
• Однако это не значит, что гормональная терапия — новая панацея и таблетка “вечной молодости”, у любого метода лечения есть риски, преимущества и недостатки.

Невозможно просто пойти и купить себе препарат для МГТ в аптеке. За высокую эффективность придется “расплачиваться” регулярными культпоходами к гинекологу.

МГТ проводится под строгим контролем врача-гинеколога, после полного обследования

• Перед врачом стоят вопросы, на которые придется получить ответы.
• Это точно климакс?
• Насколько серьезна ситуация?
• Нужно ли использовать МГТ?
• Можно ли пациентке МГТ?
• Какая доза, состав и лекарственная форма будут оптимальными?

В РФ гормонотерапию начинают при тяжелом и среднетяжелом течении климактерия. Показания жестко оговорены Федеральными клиническими рекомендациями:

• Вазомоторные симптомы с изменением настроения, нарушением сна
• Симптомы генитоуринарного синдрома, сексуальная дисфункция
• Профилактика и лечение остеопороза.
• Низкое качество жизни, связанное с климактерием, включая суставные и мышечные боли, снижение памяти.
• Преждевременная (до 40 лет) и ранняя менопауза (до 45 лет)
• Двусторонняя овариэктомия.

Для того, чтобы оценить тяжесть проявлений, врачи подробно расспрашивают пациентку или предлагают заполнить анкеты-опросники. Спрашивают о заболеваниях родственников ( семейная история рака молочной железы и сердечно-сосудистые катастрофы)

Правильное обследование — высокая безопасность

1. Гормональное обследование: ФСГ, эстрадиол, ТТГ (для исключения заболеваний щитовидной железы), пролактин (для исключения других причин нарушений менструального цикла), АМГ (у женщин до 40 лет с подозрением на преждевременную недостаточность яичников).

2. Во время приема измеряют артериальное давление, рассчитывают ИМТ (индекс массы тела = вес (кг)/ рост (м*2)), измеряют окружность талии (более 80 см — ключевой фактор висцерального ожирения)
3. К обязательным исследованиям относят УЗИ органов малого таза, осмотр молочных желез и маммографию, биохимический анализ крови с липидограммой, анализ на онкоцитологию с шейки матки.

Контрацепция перед климаксом

Комплекс обследования расширяют с учетом индивидуальных особенностей. Нарушения мочеиспускания требуют комплексного уродинамического обследования, высокий риск остеопороза — проведения денситометрии (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА) поясничного отдела позвоночника и шейки бедра.

Если у пациентки уже были переломы или врач видит факторы риска остеопороза, рекомендуют изучить уровень витамина D.

Десятилетний риск переломов у женщин в постменопаузе старше 50 лет оценивают с помощью он-лайн калькулятора FRAX

При подозрении на формирование метаболического синдрома или cахарного диабета 2 типа, рекомендуется проведение 2-часового глюкозотолерантного теста. Это надежный индикатор нарушения толерантности к глюкозе. УЗИ печени, колоноскопия, гемостазиограмма и даже анализ крови на тромбофилические мутации назначают, если этого требует конкретная ситуация. Необходимо убедиться в безопасности лечения.

Можно ли принимать гормоны?

Список противопоказаний для МГТ невелик, но каждое важно. Врач не разрешит принимать гормоны при таких состояниях:

• Непонятные кровотечения из половых путей
• Рак молочной железы, эндометрия, яичников
• Острый гепатит, опухоль или тяжелое нарушение функции печени
• Тромбоз глубоких вен/тромбоэмболия легочной артерии (в настоящее время или в прошлом)
• Менингиома (для гестагенов)
• Индивидуальная непереносимость компонентов препаратов

Безопасность терапии напрямую зависит от “окна терапевтических возможностей”.

Начинать лечение могут только женщины до 60 лет при условии, что после последней менструации прошло менее 10 лет. Оба условия обязательны.

Если менструации прекратились в 45 лет, а сегодня пациентке 56 — возможность применения МГТ упущена. Риски лечения будут выше, чем ожидаемая польза. Чем ближе пациентка к “открытию окна”, тем безопаснее терапия и тем больше пользы получит женщина.

МГТ во всем многообразии

Подобрать правильные дозы и режим — настоящее мастерство. Вариантов проведения МГТ много. Одной и той же женщине в разные периоды предлагают разные подходы.

Женщины с удаленной маткой (полностью удаленной, вместе с шейкой матки) рекомендуют использовать только эстрогены в виде таблеток, трансдермального пластыря или геля.

Очень важно знать зачем провели операцию (рак матки — противопоказание, эндометриоз — чистые эстрогены запрещены, только в комбинации)

В переходном периоде используют такой режим, при котором сохраняются менструальноподобные реакции. Они отличаются от обычных менструаций по объему и продолжительности и не ухудшают самочувствие.

• Если после последней менструации прошло больше года, используют режим, при котором менструаций уже не будет.
• Чем старше женщина, тем ниже дозировки препаратов.
• Если стартовать приходится на “закрывающемся окне”, врачи используют ультранизкодозированные препараты

Стратегию лечения регулярно пересматривают, постепенно уходя от менструальноподобных кровотечений и снижая дозы. Состав терапии подбирают строго индивидуально, с учетом потребностей пациентки.

Например, препараты с дроспиреноном (Анжелик, Анжелик микро) способны снижать уровень АД. Пероральный прием микронизированного прогестерона (Утрожестан) в комбинации с эстрогенами позитивно влияет на качество сна и успокаивает.

В ряде случаев врачи рекомендуют использовать эстрогены только трансдермально в виде пластырей или гелей:

• болезни печени, поджелудочной железы, нарушение всасывания в желудочно-кишечном тракте
• нарушения свертывания крови с высоким риском тромбоза
• высокий уровень триглицеридов в крови
• артериальная гипертензии (> 170/100 мм рт. ст.)
• инсулинрезистентность, высокий уровень инсулина
• повышенный риск образования камней в желчных путях
• мигрень
• курение
• ожирение.

В этом случае эстрогены и гестагены применяются отдельно: эстрогены на кожу живота, бедер или плеча, а гестагены в виде таблеток или внутриматочной системы Мирена. Если матка не удалена, категорически запрещено использовать трансдермальные эстрогены без поддержки и защиты гестагенов. Это приводит к обильным маточным кровотечениям и повышает риск развития рака матки.

Премущества гомонотерапии

Во-первых, это самый эффективный способ устранения приливов и ночной потливости. Во-вторых, МГТ устраняет атрофию половых и мочевых путей, избавляя от сухости, вагинального дискомфорта и боли. В-третьих, предотвращает переломы шейки бедра и позвоночника в пожилом возрасте, останавливая снижение минеральной плотности костной ткани. В четвертых, снижает риск развития рака толстой кишки.

Ранний климакс

Если МГТ начинать достаточно рано, еще в переходном периоде, когда сохраняются нерегулярные менструальные кровотечения, реально замедлить и даже предотвратить кучу неблагоприятный событий, связанных со старением организма:

• прибавку массы тела и развитие абдоминального ожирения
• развитие инсулинорезистентности
• артериальную гипертензию
• нарушение обмена липидов
• разрушение хрящевой ткани
• снижение мышечной массы
• поддержание когнитивной функции
• урогенитальную атрофию

Риски гормонотерапии

МГТ незначительно повышает риск рака эндометрия. Поэтому ежегодный ультразвуковой контроль обязателен.

Может незначительно повышаться риск инфаркта в возрасте “закрывающегося окна” при дополнительных факторах риска. Поэтому нужен регулярный контроль, модификация образа жизни и отказ от курения.

Может повышаться риск инсульта и венозных тромбозов. Пациенткам с повышенным риском лучше использовать трансдермальные формы эстрогенов — это безопаснее.

Может незначительно повышаться риск развития рака молочной железы. Этот риск ниже при использовании микронизированного прогестерона и не повышается при монотерапии эстрогенами. Нужен регулярный контроль.

Может повышаться риск заболеваний желчного пузыря, требующих хирургического лечения. Риск выше при использовании таблеток.

Наблюдение и контроль

1. Первый контроль проводят через 6-8 недель от начала терапии, затем через 6 месяцев и далее — ежегодно.
2. Маммография, УЗИ органов малого таза, биохимическое исследование крови с липидограммой, мазок на онкоцитологию необходима ежегодно.
3.  Остальное обследование — по показаниям.
4. Оксана Богдашевская
5. Фото depositphotos.com
6. Мнение автора может не совпадать с мнением редакции

Современный взгляд на применение силденафила цитрата | Экспериментальная и клиническая урология

Эректильная дисфункция (ЭД) характеризуются стойкой неспособностью к достижению или поддержанию эрекции, достаточной для успешного полового акта. Это расстройство эрекции широко распространено и по данным K.K. Chew и соавт. к 2025 году по приблизительным оценкам затронет 322 миллиона мужчин во всем мире [1].

Данные последнего отдельного исследования о распространенности ЭД в 6 регионах Российской Федерации были получены в 2012 г. на основе анализа данных анкетирования 1225 респондентов.

При анализе опросника МИЭФ–5 было выявлено, что лишь у 10,1% опрошенных мужчин отсутствуют признаки ЭД, в то время как легкая степень ЭД отмечена у 71,3%, средняя степень – у 6,6% и тяжелая степень – у 12% респондентов.

Таким образом, из 1225 опрошенных мужчин симптомы ЭД присутствовали у 1101 (89,9%) респондента [2].

На протяжении многих десятилетий лечение ЭД осуществлялось специалистами, которые не имели достаточных знаний о патофизиологии и механизмах эрекции. Так, в 1668 г.

были впервые выполнены интракавернозные инъекции растворов солей, затем применялись многочисленные варианты пероральной терапии различными настойками (например, из тестикул животных), в 19 веке предложены подкожные инъекции эякулята, в 1936 г. была выполнена первая имплантации полового члена [3].

В настоящее время при лечении ЭД учитывается полиэтиологичная природа заболевания, однако первой линией терапии, несмотря на все многообразие причин ЭД, являются ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (иФДЭ-5).

Неинвазивность терапии иФДЭ-5 увеличили доступность лечения по сравнению с другими лечебными методиками, к которым относятся интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов, вакуумные устройства, пенильные протезы и оперативные сосудистые реконструкции [3].

История применения иФДЭ-5 началась в марте 1998 года, когда препарат силденафил был разрешен к применению организацией Food and Drug Administration (FDA) в Соединенных Штатах Америки.

С появлением на рынке этого первого эффективного таблетированного препарата для лечения ЭД, силденафил по праву стал флагманом и золотым стандартом первой линии терапии ЭД. Варденафил и тадалафил, которые были введены несколько позднее, также известны как селективные ингибиторы иФДЭ-5.

Таким образом, силденафил является самым изученным в плане безопасности и эффективности препаратом среди иФДЭ-5.

Силденафила цитрат обеспечивает повышение концентрации циклического гуазин-монофосфата (цГМФ) в гладкомышечных клетках кавернозного тела полового члена, что, в свою очередь, приводит к росту уровня оксида азота (NO) в этих клетках и, как следствие, к расслаблению данных клеток и усилению кровотока в половом члене. При активации цепи NO-цГМФ, наблюдающейся при сексуальном возбуждении, угнетение ФДЭ5 приводит к увеличению цГМФ в кавернозном теле. Фармакологический эффект достигается только при наличии сексуальной стимуляции [4].

ПРИМЕНЕНИЕ СИЛДЕНАФИЛА У БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

В американском исследовании Massachusetts Male Aging Study частота встречаемости ЭД у мужчин в возрасте 40-70 лет составила 52%.

В немецком исследовании Cologne Male Survey при анализе популяции частота ЭД составляла 10% у мужчин в возрасте 40-49 лет, 16% – в возрасте 50-59 лет, 34% – в возрасте 60-69 лет и более 50% – в возрасте от 70 до 80 лет [5-7].

Таким образом, основную группу пациентов с эректильной дисфункцией составляют мужчины старше 50 лет, в этом возрасте возрастает частота сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе инфаркта миокарда и инсульта. Сексуальная дисфункция у мужчин с сердечно-сосудистыми заболеваниями является распространенным явлением.

Многие больные прекращают половую жизнь из-за опасения, что физические усилия при сексуальной активности будут осложнены повторным инфарктом миокарда. Однако существует ряд исследований, доказывающих безопасность и эффективность применения силденафила цитрата у группы пациентов с ЭД и сердечно-сосудистыми заболеваниями [8-9].

Во II/III фазах двойного слепого открытого исследования, проведенного FDA, более 3700 пациентов по поводу ЭД получали силденафил и почти 2000 получали плацебо. Примерно 25% пациентов страдали артериальной гипертонией и принимали антигипертензивные препараты, у 17% был диабет.

В этих исследованиях, частота серьезных сердечно-сосудистых осложнений была одинаковой в группе силденафила и плацебо. Зарегистрировано 28 пациентов, перенесших инфаркт миокарда за время исследования. Частота инфаркта миокарда составила 1,7% в группе силденафила и 1,4% – в группе плацебо.

Не было выявлено никаких различий в скорости возникновения сердечно-сосудистых заболеваний между двумя группами, ни один случай смерти не был связан с лечением.

Гистоморфологические исследования не обнаружили каких-либо следов иФДЭ-5 в зоне некроза и ткани желудочков сердца, но в предсердиях следы иФДЭ-5 были обнаружены [10].

В исследованиях M. Guazzi и соавт. выявлено, что силденафил улучшает состояние эндотелия. Авторами отмечена зависимая потокопосредованная дилатация плечевой артерии у больных с сердечной недостаточностью и при сахарном диабете 2 типа [11].

У больных с сердечной недостаточностью вследствие ишемической или неишемических болезней сердца без заболевания легких однократный прием 50 мг силденафила вызывал достоверное повышение сердечного индекса и снижение легочной сосудистой резистентности как в покое, так и при нагрузке. У пациентов с заболеваниями коронарных артерий установлено положительное влияние силденафила на кожную микроциркуляцию [12].

Сосудорасширяющее действие силденафила влияет как на артерии, так и на вены, поэтому наиболее частыми побочными эффектами являются головная боль и гиперемия лица.

Силденафил вызывает небольшое снижение систолического и диастолического артериального давления, но клинически значимая гипотензия наблюдается редко, в то же время совместный прием силденафила и нитратов вызывает более значимое падение артериального давления.

По этой причине силденафил противопоказан для использования у пациентов в течение суток после приема нитратов короткого действия. Между тем, около 5,5 миллионов мужчин нуждаются в постоянном приеме нитратов, что оставляет вопрос дальнейших исследований по совместному приему этих веществ открытым [9].

ПРИМЕНЕНИЕ СИЛДЕНАФИЛА У БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

В практике терапевта актуальным вопросом является применение силденафила при сахарном диабете, поскольку у пациентов, страдающих сахарным диабетом 1-го и 2-го типов, расстройства эрекции встречается в три раза чаще, нежели в общей популяции пациентов. Более того, эректильная дисфункция может быть рассмотрена как ранний маркер сахарного диабета.

Так, у 12% мужчин, страдающих эректильной дисфункцией, при обследовании был впервые диагностирован сахарный диабет. Еще у 50% ожидаемо разовьется ЭД в течение 5-10 лет после установления диагноза [13]. Механизм ЭД у мужчин с сахарным диабетом преимущественно вызван органическими факторами: васкулогенными и неврологическими. Goldstein и соавт.

при исследовании применения силденафила цитрата в дозировке 50 мг у пациентов с сахарным диабетом сообщают о 52% улучшении эректильной функции по сравнению с группой плацебо [14]. Сходные данные получены M.S. Rendell и соавт., улучшение эректильной функции они отметили у 56% пациентов, принимающих силденафил в дозировке 100 мг против 10% – в группе плацебо.

Таким образом, силденафил эффективен и хорошо переносится при лечении органической ЭД у мужчин с сахарным диабетом [15].

ПРИМЕНЕНИЕ СИЛДЕНАФИЛА В ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Эректильная дисфункция является полиэтиологичным заболеванием и в ряде случаев может быть обусловлена различными психогенными факторами, которые требуют специализированной терапии. ЭД может как вызвать депрессию, так и быть ее следствием.

Отмечено, что при монотерапии антидепрессантами в 37% случаев возникает антидепрессант-индуцированная ЭД, проявляющаяся снижением либидо, затрудненной эякуляцией и аноргазмией.

В 12-недельном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании на базе 20 урологических клиник, был оценен эффект силденафила при эректильной дисфункции у мужчин с легкой и умеренной степенью депрессивных расстройств.

Силденафил не только показал себя эффективным препаратом для лечения эректильной дисфункции, но и вызывал заметное уменьшение симптомов депрессии и улучшение качества жизни: 60 (90,9%) из 66 мужчин, принимавших силденафил, сообщили, что лечение улучшило эрекцию и 59 (89,4%) отметили улучшение способности к проведению полового акта, по сравнению с 8 (11,4%) и 9 (12,9%) из 70 мужчин, получавших плацебо соответственно [16-17].

Проведен метаанализ 9 рандомизированных исследований с участием 398 мужчин с ЭД смешанной этиологии, которым проведено различное лечение: у 141 пациента применили только психотерапию, у 109 – только силденафил, у 68 – психотерапию совместно с приемом силденафила, 20 человек использовали вакуумные устройства и 59 человек вошли в контрольную группу. Наилучшие показатели успешного лечения получены для группы пациентов, в которой психотерапевтическое лечение сочеталось с приемом силденафила [18].

В другом исследовании было оценено влияние силденафила на психическое здоровье супружеской пары с помощью опросника самооценки и взаимоотношений (Self-Esteem And Relationship, SEAR).

По результатам анкетирования через год приема препарата значительно увеличились такие показатели, как: общее благополучие, самообладание, удовлетворенность в отношениях.

Авторы рекомендуют прием препарата для улучшения общего психического здоровья не только мужчины, но и пары в целом [19].

• ОТДЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПРИМЕНЕНИЯ СИЛДЕНАФИЛА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
• В настоящее время в мире имеется большой опыт применения силданафила при различных урологических заболеваниях, осложненных ЭД.
• Нарушение функции нижних мочевыводящих путей и ЭД

Существуют несколько клинических исследований, доказывающих эффективность иФДЭ-5 в лечении нарушения функции нижних мочевыводящих путей (СНМП). J.P. Mulhall и соавт. изучали влияние силденафила на СНМПу мужчин, обратившихся по поводу сексуальной дисфункции.

После назначения силденафила у 60% улучшились показатели вопросника IPSS. Среднее уменьшение баллов по шкале IPSS в неделю было 2±0,6.

Авторы пришли к выводу, что силденафил способствует улучшению мочеиспускания у мужчин с легкой и умеренными формами СНМП и ЭД [20].

Много работ посвящено изучению роли иФДЭ-5 в сочетании с α-адреноблокаторами в повышении сексуальной функции. S.A.Kaplan с соавт.

сообщили о результатах своей экспериментальной работы, демонстрирующей безопасность и эффективность комбинированного лечения с применением адреноблокатора альфузозина и силденафила в сравнении с группами монотерапии в лечении СНМП и ЭД.

Через 12 недель терапии у больных всех групп отмечено улучшение показателей IPSS, Qmax и по шкале МИЭФ, но наилучшие результаты получены в группе комбинированной терапии.

Исследователи пришли к выводу, что лечение силденафилом в комбинации с адреноблокатором было безопасным и эффективным при лечении как СНМП, так и ЭД [21]. В другом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, выполненном K. McVary с соавт. были отмечены сходные результаты.

В этом 12-недельном исследовании 366 мужчин старше 45 лет с баллами по шкале МИЭФ-5 менее 25 и IPSS – более 12 баллов, получали силденафил в дозировке 50 и 100 мг или плацебо. Результаты показали снижение среднего балла IPSS на 6,32 баллов в группе силденафила по сравнению с 1,93 – в группе плацебо. По шкале МИЭФ-5 выявлено улучшение среднего балла на 9,17 по сравнению с 1,86 баллами при приеме плацебо (p< 0,0001) [22].

Таким образом, применение силденафила как самостоятельно, так и в комбинации с альфа-адреноблокаторами, продемонстрировало эффективность и безопасность при лечении СНМП, вызванных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) и эректильной дисфункцией.

Рак предстательной железы и ЭД

Лечение эректильной дисфункции силденафилом у пациентов, перенесших лучевую терапию по поводу рака предстательной железы (РПЖ) первоначально показали свою эффективность в неконтролируемых исследованиях, а затем подтверждены в контролируемом исследовании. 50 пациентов с ЭД после лучевой терапии локализованного рака предстательной железы, принимали 50 мг силденафила. При этом значительное улучшение эрекции отметили 66-74% пациента [23, 24].

Наиболее значимыми прогностическими факторами восстановления эректильной функции после радикальной простатэктомии является билатеральное сохранение сосудисто-нервных пучков и отсутствие эректильных расстройств до проведения оперативного лечения. По данным M.Tutolo и соавт.

эффективность силденафила для лечения ЭД у 170 мужчин после радикальной нервосберегающей простатэктомии составила 80% [25]. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании H. Padma-Nathan с соавт.

сообщают, что раннее назначение иФДЭ-5 увеличивает восстановление спонтанных эрекций, причем эффективность силденафила возрастает со временем, и лучшие результаты наблюдаются через 12-24 месяцев после операции [26].

Травма таза и ЭД

Травмы таза и промежности могут служить причиной эректильной дисфункции. P.J. Harwood и соавт. отметили, что в результате перелома костей таза и повреждения уретры 30% и 42% пациентов соответственно имели эректильную дисфункцию [25]. O.Z. Shenfield и соавт.

сообщили, что после уретропластики назначение силденафила в дозировке 100 мг позволило значительно уменьшить проявление ЭД у 47% больных.

Отмечено, что препарат наиболее эффективен при травмах мочеполовых органов с сохраненной иннервацией и кровоснабжением [27-28].

Фертильность и ЭД

Не менее важным является оценка влияния силденафила на фертильность мужчин. После выхода силденафила на фармацевтический рынок многие научные работы были посвящены изучению влияния препарата на характеристики сперматозоидов in vitro. Исследование А.О. Куликова и соавт.

, проведенное в ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России в 2013 году, показало, что в условиях in vitro выявляется резкое увеличение общей подвижности сперматозоидов (А+В) при экспозиции с силденафилом в концентрации 25 нг/мл (p< 0,001) и тенденцию к угнетению общей подвижности (А+В) при концентрации препарата свыше 250 нг/мл (p=0,09). Это может свидетельствовать о наличии стимулирующего влияния на сперматогенез и созревание сперматозоидов при низкой дозе препарата. Согласно полученным данным автором рекомендуется избегать максимальных терапевтических дозировок силденафила у пациентов, планирующих беременность [29].

В настоящее время на российском рынке помимо оригинального препарата силденафила появился дженерик «Эрексезил», производимый компанией ЗАО «Фармацевтический Завод ЭГИС», Венгрия. Результаты проведенных исследований показывают, что эффективность и безопасность препарата Эрексезил сравнима с таковой у оригинального препарата [30].

В исследованиях было отмечено существенное положительное влияние Эрексезила на эректильную функцию. Отмечено улучшение качества жизни пациентов, принимавших этот препарат [31]. Доступные формы выпуска 50 мг и 100 мг №1 и №4 позволяют эффективно дозировать препарат, что обеспечивает индивидуальный подход в лечении каждого пациента.

ЛИТЕРАТУРА

1. Chew KK, Earle CM, Stuckey BGA, Jamrozik K, Keogh EJ. Erectile dysfunction in general medicine practice: prevalence and clinical correlates. // Int J Impot Res. 2000. Vol. 12. P. 41–45.
2. Пушкарь Д.Ю., Камалов А.А., Аль-Шукри С.Х., Еркович А.А., Коган М.И., Павлов В.Н., Журавлев В.Н., Берников А.Н. Анализ результатов эпидемиологического исследования распространенности эректильной дисфункции в Российской Федерации // Урология. 2012. N 6. C. 5–9.
3. Jonas U. The history of erectile dysfunction management. // Int J Impot Res. 2001. Vol. 3. P. 3-7.
4. Boswell-Smith V, Spina D, Page CP. Phosphodiesterase inhibitors. //Br J Pharmacol. 2006 . Vol . 147. P. 252–257.