11.03.2018
Стоит ли верить всему, что говорят о раке простаты? Развеиваем мифы об этом заболевании
70248
Доля рака предстательной железы составляет 14,4% от всех онкологических заболеваний мужчин, а смертность от этого вида рака находится на уровне 7,6%. Это в достаточной степени изученное заболевание. Вместе с тем существует ряд мифов, которые с некоторой периодичностью циркулируют в обществе.
Мы собрали самые распространенные из них и попросили специалистов их прокомментировать, чтобы раз и навсегда разобраться – что из этого заблуждение, а что правда. В материале мы опирались на мнение нескольких экспертов: Антона Барчука, научного сотрудника НИИ Онкологии им. Н.Н.
Петрова и Университета Тампере и Вадима Гущина, главы департамента онкологии клиники Mercy, Балтимор, США.
Рак простаты — это болезнь стариков
Это вряд ли можно назвать мифом, ведь болезнь в 6 из 10 диагностируются после 65. Рак редко, но встречается до 40. Средний возраст диагноза – 66 лет.
В России в возрасте от 50 до 59 лет показатель смертности от рака предстательной железы не превышает 10 случаев на 100 000 человек, тогда так в возрасте от 70 до 79 она более чем 15 раз выше – 150 на 100 000 мужчин.
С другой стороны, нельзя забывать об агрессивных формах рака предстательной железы, которые могут поражать относительно молодых мужчин, поэтому до сих пор проблема лечения рака простаты не может замыкаться на только пожилых мужчинах.
Тут важно отметить другое: в современном мире эволюционирует наше представление о том, кто такой старик. В современном западном обществе 65 лет – это достаточно активный и зрелый возраст. В Америке 65-летний человек ожидаемо проживёт ещё в среднем 18 лет.
Есть характерные симптомы, которые позволяют диагностировать рак простаты
Это миф – характерных симптомов не бывает. Заболевание не всегда вызывает увеличение железы, но когда вызывает – приносит симптомы затруднения мочеиспускания, наличие крови в моче и семени, частое и болезненное мочеиспускание.
Симптомы метастатического роста включают боли в костях, отёки ног, потеря веса, плохое самочувствие. Как видно, они не уникальны для болезни. Поэтому, роль врача – оценить каждый из симптомов.
Ещё важно знать, что большинство пациентов, столкнувшихся с этими симптомами, не будет страдать раком простаты.
Болезнь развивается медленно и лечить ее не стоит
В первую очередь речь в этом случае идет о наблюдении, анализах, биопсии. Цель этого активного наблюдения – по возможности вовремя диагностировать тот рубеж, за которым лечение рака будет полезнее его отсутствия. Кроме того, в некоторых случаях сложно предсказать, как быстро будет расти опухоль.
Одна из проблем в современной парадигме лечения рака предстательной железы – это гетерогенность (разнородность) самого заболевания. Если мы говорим о раке, который уже диагностирован и подтвержден, то без сомнения отказывать пациенту в лечении просто неэтично, но возникает вопрос о форме этого лечения.
С другой стороны, все чаще врачи встречают небольшие бессимптомные опухоли выявленные только с помощью анализа крови на PSA (простатический специфический антиген). Ответ на вопрос, как поступать в этом случае, в некоторой степени помогло дать недавно опубликованное исследование, в котором больных либо активно лечили, либо активно наблюдали и лечили только при признаках прогрессирования заболевания. Главный вывод был в том, что риск умереть от рака предстательной железы крайне низок в обеих группах. Активное лечение имеет относительное преимущество над активным наблюдением, но абсолютная выгода крайне и крайне незначительна. Если мы положим на другую сторону весов все нежелательные эффекты лечения – перед нами получается довольно сложное решение, которое, по всей видимости, надо принимать индивидуально с каждым пациентом.
Скорее миф, но миф, имеющий много сторонников и в научной среде. На данный момент скрининг с помощью PSA не рекомендован ни одной ассоциацией и не проводится организованно ни в одной стране мира.
При этом доля урологов и врачей общей практики, которые назначают это обследование без рекомендаций, крайне высока.
Нельзя не отметить, что скрининг с помощью PSA снижает смертность от рака, но цена этого снижения – крайне высокая степень гипердиагностики, то есть выявления неагрессивных форм заболевания.
Часто выявляются менее агрессивные формы рака, которые не приводят к проблемам со здоровьем. Однако, сложно сказать пациенту, что у него есть рак простаты, но делать ничего не надо.
Здесь же возникает проблема степени агрессивности методов дальнейшей диагностики и лечения. Ведь речь идет о тяжелой операции, которая имеет, пусть даже низкую, но известную смертность. А сама операция может привести к серьезным для мужчины последствиям: недержанию мочи, нарушению эрекции и тд.
Хирургическое лечение людей, жизни которых заболевание угрожать не сможет – довольно сомнительное решение.
Все эти соображение заставили ведущие онкологические сообщества отказаться на сегодняшний день от теста PSA для массового применения для скрининга рака предстательной железы.
Кроме этого, анализ на PSA может «пропустить» рак. Так в одном крупном исследовании у 15% мужчин с нормальным уровнем PSA при биопсии обнаружили рак предстательной железы.
Показатели специфичности и чувствительности для этого теста разняться от исследования к исследованию, но также зависят от концентрации этого биомаркера, которую принимают за пограничную.
Еще больше проблем связано с диагностикой рака предстательной железы у мужчин с имеющимися другими заболеваниями простаты, тогда доля ложноположительных тестов может быть еще выше.
PSA не рекомендуется как скрининговый метод для здоровых мужчин. Если он назначается, то врач должен владеть вышеприведенной информацией и уметь рассказать пациенту риски данного невинного теста крови.
Лечение всегда приводит к нежелательным и неприятным последствиям
Лечение рака предстательной железы действительно может привести к потере эрекции, недержанию мочи и проблемам с желудком и кишечником.
Частота возникновения и длительность этих расстройств зависит от вида лечения (разные виды операции, облучения, добавочное лечение противогормональных препаратов), от опыта врача, выполняющего лечение, и учреждения, где лечение проводится.
Поэтому для пациентов важно напрямую спросить такую статистику, когда речь идёт о выборе типа и места лечения.
Рак простаты передается по наследству
Примерно 5-10% случаев возникновения рака простаты имеют значительную наследственную составляющую. У мужчин, отцу которых был поставлен такой диагноз, вероятность развития болезни повышается в 2 раза. Если рак был у отца и брата риск повышается в 5 раз.
Существуют наследственные синдромы, такие как BRCA2 мутации (больше известные у женщин – приводят к раку груди и яичников), которые ассоциированы с повышенной встречаемостью рака простаты.
Такие мутации можно выявить (при подозрении) специальным генетическим тестированием.
Вазэктомия может вызвать рак предстательной железы
Пока все же это миф. Результаты исследования, опубликованного в 1993 году исследователями из Гарвардского Университета, предположило такую связь. Однако, более поздняя работа, результаты которой были опубликованы в 2016 году, не нашла связи между вазэктомией и раком предстательной железы.
В крупнейшем исследовании, изучавшем влияние вазэктомии на развитие и смерть от рака предстательной железы, принимало участие 363,726 мужчин. В течение 30 лет было зарегистрировано более 66 000 случаев рака предстательной железы и более 7 400 смертей от этого заболевания.
Риски как заболеть, так и умереть от рака предстательной железы были одинаковы для мужчин, которым провели вазэктомию и мужчин, которым операция не проводилась.
На риск развития рака простаты влияет половая активность
Несколько исследований в 2000-х годах действительно показали, что частота эякуляции ассоциирована со снижением риска развития рака простаты. Обычно, урологи советуют заниматься сексом 2-3 раза в неделю, в том числе и для возможного снижения риска развития агрессивной формы рака простаты.
Бывает так, что домыслы и мифы настолько плотно входят в нашу жизнь, что порой даже врачи руководствуются этим опытом, проводя анализы и назначая лечение
Здесь важно помнить, что рак – это системное заболевание. Это значит, что одним симптомом или методом лечения тут не обойтись. Кроме этого, не обойтись тут и без регулярного чтения научных исследований о развитии и лечении онкологических заболеваний, ведь именно они позволяют нам бороться с домыслами и принимать верные решения.
Оригинал статьи опубликован на сайте Вести.Медицина.
Тактика лечения локально-распространенного (т3) рака простаты
Перед клиницистом встает трудная задача определения точной стадии рака простаты. Касается это, прежде всего, стадии Т3 — или локально прогрессирующей, наличие которой свидетельствует, что опухоль распространяется за пределы капсулы.
Важность дифференциации определяется разными путями лечения: если стадия Т2 дает возможность выполнять радикальную простатэктомию, то при Т4 необходима уже андрогендепривационная терапия.
По современной классификация опухоль Т3 охватывает 2 субгруппы:
- Т3а — опухоль распространяется за пределы капсулы (одно- или двустороннее прорастание);
- Т3b — опухоль распространяется на семенной пузырек(-ки).
Точная дифференциация этих субгрупп клинически невозможна, однако вполне доступна при гистологическом изучении удаленного органа.
Применение радикальных методов лечения является без сомнения показанным пациентам с Т3 стадией и фактически локализованным раком простаты (сверхстадия при Т2), в то время как больные с клинически распознанным системным заболеванием должны лечиться иными подходами.
Оптимальная терапия для пациентов с клинически локально прогрессирующим раком простаты окончательно не определена, тактика лечения этих больных вызывает оживленную дискуссию. Многие спорные вопросы относительно выбора того или иного метода остаются нерешенными.
Методами выбора в лечении локально-прогрессирующего рака простаты являются радикальная простатэктомия, наружная лучевая терапия, гормонотерапия (немедленная или отсроченная), а также т.н. бдительное наблюдение. Во многих случаях используется мультимодальный принцип лечения.
Радикальной простатэктомией можно в клинической стадии Т3 достичь высокой опухоль-специфической выживаемости. Предпосылками для этого является хорошая селекция пациентов. При этом можно достичь опухоль-специфическую выживаемость для стадии рТ3 такую же, как и при опухолях рТ2.
Наличие после радикальной простатэктомии морфологически доказанных лимфогенных метастазов, диктует необходимость проведения комбинированной адъювантной гормонотерапии, что удлиняется продолжительность жизни. Такое лечение можно не проводить в стадии рТ3 без поражения лимфатических узлов.
Спорным остается выбор адекватной и наиболее эффективной терапии для пациентов со стадией рТ3.
В наиболее выгодном положении находятся те пациенты, у которых простатическая капсула анатомически частично перфорирована, что ведет к возможному периневральному распространению опухоли.
В этих ситуациях экстракапсулярное распространение вероятно является не более важным, чем объем количества проникшей за пределы органа массы.
До недавнего времени в клинической практике для лечения этой формы рака традиционно применялась локальная лучевая терапия в комбинации с гормональной. Исключение составляют молодые пациенты с предполагаемой продолжительностью жизни более 10 лет, у которых проводится радикальная простатэктомия.
Однако в последующем выбор лечения статистически определялся современными направлениями и зависел от величины значений ПСА, клинической стадии, шкалы Глиссона. Подобная оценка имела только вероятность выживания и не могла определять прогноз в каждом отдельном наблюдении.
Разумеется, выбор адекватного вида лечения определяется правильностью выяснения распространенности опухоли.
Достоверность ректального пальцевого исследования в отношении определения стадии довольно низка. У 9-27% больных, оперированных по поводу рака простаты с клинической стадией Т3, на самом деле оказывается стадия рТ2. Трансректальная УЗИ, МРТ и другие визуализирующие способы дают мало клинически ценной информации о подтверждении данных ректальной пальпации.
Согласно многим исследованиям, метастазирование при значениях ПСА 90% в неблагоприятных и < 10% в благоприятных группах риска.
Как при локально ограниченном раке простаты, так и при стадии Т3 решение о проведении терапии должно определяться общим состоянием (возраст, коморбидность) и опухоль специфическими факторами прогноза (степенью злокачественности, стадией).
Целью лечения локально распространенной стадии Т3 является ликвидация заболевания, пролонгированная или свободная от метастазов выживаемость, улучшение качества жизни. Методы лечения стадии Т3 включают:
- радикальную простатэктомию;
- радиотерапию (наружную или брахитерапию);
- гормонотерапию;
- комбинированную терапию.
Радикальная простатэктомия (РП). При определении показаний оживленную дискуссию вызывает целесообразность радикальной простатэктомии в стадии Т3.
Противоположные суждения высказываются относительно возможностей распознавания интра- и перикапсулярной инвазии опухоли.
Наличие разных точек зрения и дискуссионных вопросов о целесообразности неоадъювантной гормонотерапии перед радикальной простатэктомией побудили нас провести клиническую оценку собственных наблюдений, о чем будет изложено ниже.
В настоящее время общепринятым считается положение, что радикальная простатэктомия выполняется у отобранных пациентов с небольшими односторонними Т3 опухолями при значениях ПСА менее 20 нг/мл, 8 баллах шкалы Глисона и ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет.
Операция при локально-распространенной стадии предусматривает расширенную радикальную экстирпацию органа с экстенсивной диссекцией лимфатических узлов, полную апикальную диссекцию, резекцию нейроваскулярных пучков, окружающих опухоль, полное иссечение семенных пузырьков и более широкую резекцию шейки мочевого пузыря. Рекомендуемые границы лимфодисекции при раке простаты Т3: латерально — верхняя граница наружной подвздошной вены, каудально — бедренный канал, медиально — боковая стенка мочевого пузыря, нижняя граница — внутренняя подвздошная вена.
Аргументами против выполнения РП в стадии Т3 является то, что в конечном результате опухоль в 22-60% не полностью удаляется [2, 4], и часто имеются метастазы в лимфатических узлах. Поэтому считается неоправданным соотношение тяжести операции и пользы для оперируемых пациентов.
Группа H.Zinke et al. (1981) [5] из клиники Мейо длительно выполняет радикальную простаэктомию при локально прогрессирующем раке простаты [6], опубликованы отдаленные результаты [2].
Речь идет о большой серии оперированных пациентов в одном центре с отдаленными результатами, прослеженными на протяжении 15 лет.
Всего в центре с 1987 по 1997 выполнено 5662 радикальных простатэктомий, из которых в 841 случае была стадия Т3 (средний возраст 66 лет, среднее значение ПСА — 10,2 нг/мл и шкала Глисона — 7, в 23% проводилась неоадъювантная гормонотерапия).
В группе с клинической стадией Т3 гипердиагностика составила 27% (стадия рТ2). Позитивные лимфоузлы также выявлены у 27%.
Время до биохимического рецидива и болезнь-специфическая выживаемость равно как и общая выживаемость в Т3 группе были значительно хуже, чем в группе пациентов Т2, однако эти различия были не столь разительными.
Осложнения радикальной простатэктомии в Т3 группе были не выше, чем у Т2 пациентов.
В другом ретроспективном многоцентровом анализе 345 радикально оперированных пациентов со стадией Т3 выявлено 41% положительных лимфоузлов, а исчисляемая болезнь-специфическая 10-летняя выживаемость составила только 57% и отчетливо зависела от степени дифференцировки опухоли, а при низкой степени дифференцировки составила только 29% [6]. C.E.
Amling et al (1997) [7] сообщает о 84% болезнь-специфической 10-летней выживаемости в стадии Т3. Рабочая группа из Амстердама [8] напротив показала, что монотерапевтически радикально оперированные Т3-пациенты имеют выживаемость 60%, а болезнь-специфическая выживаемость равняется 72% через 10 лет. Н. Van Poppel et al.
(2000) наблюдали при стадии рТ3а со значениями ПСА
Как выбрать метод лечения рака предстательной железы
— Виктор Павлович, смертность от РПЖ в Петербурге остается высокой. А в медицинском мире уже не первый год продолжаются дискуссии на тему «лечить или не лечить рак предстательной железы», а также действительно ли необходим скрининг для мужчин — исследование ПСА.
— Можно сколько угодно дискутировать и неоднозначно относиться как скринингу, так и к лечению РПЖ, а в США тест ПСА существенно снизил смертность от рака простаты. Но там его проводят в масштабах всей страны и в строго определенных возрастных границах.
И у нас приказом Минздрава предписано всем мужчинам от 50 до 70 лет раз в год исследовать ПСА. Только этим рекомендациям не всегда и не везде следуют, поэтому у нас около трети пациентов обращаются к врачу с уже распространенным раком, когда ждать больших успехов в лечении невозможно.
И наоборот, в поликлиниках часто это исследование назначается без показаний, что чревато гипердиагностикой.
Ограничения по возрасту в рекомендациях неслучайны: РПЖ — болезнь пожилых. Как исключение из правил, у меня был пациент в возрасте 37 лет, появляются 1-2 человека в год в возрасте 42-45 лет. Но средний возраст заболевших — 68-70 лет.
Мы недавно прооперировали 42-летнего мужчину, который нашел у себя рак после теста ПСА. Зачем он его делал, непонятно — не было оснований: ни характерных жалоб, никаких проявлений болезни.
Скорее всего, он узнал бы, что у него рак предстательной железы лет через 10 и за это время с ним ничего бы не случилось — это медленно развивающаяся опухоль. То есть не зря называется во всех рекомендациях нижняя планка 50 лет, если нет факторов риска.
Верхняя планка ограничена 70 годами, потому что проводить скрининг людям более старшего возраста бессмысленно — если у них нет характерных жалоб, и их ничего не беспокоит, не надо каждый год сдавать ПСА и ждать появления рака: у мужчин старше 80 лет он появляется в 80% случаев, и его можно считать хроническим заболеванием.
У пожилых людей он развивается так медленно, что в результате человек проживет отмерянный ему срок и умрет вовсе не от рака предстательной железы. То есть скрининг ПСА необходимо проводить разумно, не надо дискредитировать этот метод диагностики.
— Но если пациент обследовался и узнал о том, что у него рак, ему сложно отказаться от лечения — страшный диагноз есть, а его не лечат.
— Когда у пациента появляется диагноз, он попадает в этакий медицинский водоворот. И дело даже не в многочисленных обследованиях, перед ним стоит выбор — лечиться или не лечиться, а если лечиться, то как.
Когда я общаюсь с пожилым пациентом, у которого выявлен рак низкого риска, то я часто предлагаю воздержаться от радикального лечения и остаться под постоянным наблюдением специалиста. То есть вопрос «лечить или не лечить» в каждом случае решается индивидуально.
Хотя в отношении молодых мужчин это наблюдение не всегда выглядит рационально: впереди большая жизнь и человек хочет обезопасить себя, чтобы не оказаться через несколько лет с запущенной стадией рака.
Тем более что существуют методы щадящего лечения, которые позволяют это сделать с минимумом ограничений и минимумом осложнений.
— Какой метод лечения предстательной железы можно назвать самым современным или предпочтительным в лечении этого заболевания?
— Сейчас на уровне национальных рекомендаций (российских, европейских, американских) используются три метода лечения рака предстательной железы с доказанной эффективностью: брахитерапия, радикальное хирургическое удаление предстательной железы (простатэктомия) и высокодозная дистанционная лучевая терапия. При локализованном раке низкой степени риска рецидива они абсолютно одинаковы по эффективности. Только брахитерапия наиболее щадящий метод лечения. Выбирают ее потому, что она позволяет человеку сохранять привычный ритм жизни: после того, как мы устанавливаем пациенту источники излучение, он иногда задает нам вопрос: «А вы точно что-то сделали?». Нет общего наркоза, процедура длится не более часа, нарушения целостности тканей минимальны, реабилитационный период короткий, ограничения в образе жизни есть, но сними можно смириться.
— Тогда, что такое собственно брахитерапия? С одной стороны, это облучение, то есть лучевая терапия, с другой, ее называют операцией.
— Брахитерапия — это щадящая операция, в ходе которой в орган, пораженный злокачественной опухолью вводятся источники радиоактивного излучения.
В урологии — для лечения рака предстательной железы может использоваться и высокодозная брахитерапия, а мы применяем именно низкодозную, при которой источники излучения (титановые капсулы размером 8 мм, внутри которых находится изотоп йода-125) остаются в органе навсегда.
Они работают в нем не более двух лет, прицельно уничтожая опухоль при минимальном повреждении здоровых тканей. С 2007 года, когда мы только начинали заниматься брахитерапией, пользовались немецкими микроисточниками компании «ECKERT&Ziegler ».
Это европейский лидер по изготовлению источников излучения на основе йод-125 для брахитерапии рака предстательной железы. А с 2014 года российская компания «БЕБИГ» локализовала производство в Дубне и производит источники уже у нас на условиях полного цикла.
Специалисты нашего центра учились в Германии, там брахитерапию называют офисной операцией, а клиники брахитерапии могут располагаться в обычных офисных центрах: приходит пациент, ему выполнили имплантацию и в этот же день отпустили домой.
— Вы говорите, что брахитерапия рекомендована пациентам с минимальным риском развития рецидива? Что означает «минимальный риск»?
— Существует три группы риска развития рецидива. Они определяются следующими критериями: уровень простатического специфического антигена (ПСА), стадия опухолевого процесса, степень злокачественности опухоли. Соответственно, мы делим пациентов на группы низкого, промежуточного и высокого риска развития рецидива.
— Брахитерапия показана тем, у кого опухоль не вышла за пределы предстательной железы?
— Показана она многим, как и два других метода, но мы рассказываем пациенту обо всех и объясняем в чем их отличия, плюсы и минусы. После наших объяснений он принимает решение. Когда готовим пациента к радикальной простатектомии (хирургическому удалению предстательной железы), мы всегда предупреждаем его о возможном риске недержания мочи и возможном развитии эректильной дисфункции.
После брахитерапии риск недержания мочи минимален, а нарушение эректильной функции хоть и случаются, но гораздо реже, чем после хирургического лечения. Наша статистика говорит о том, что чем моложе пациент и чем меньше у него жалоб, связанных с половой функцией, тем выше вероятность сохранить ее после брахитерапии.
То есть ее качество сохраняется в зависимости от возраста и исходных показателей.
— Почему пациент с низким риском рецидива и неагрессивной опухолью не может выбирать только малотравматичную брахитерапию?
— Все зависит от индивидуальных особенностей. Например, опухоль может быть маленькой, а сама предстательная железа — большой (с возрастом у мужчины еще формируется и доброкачественная гиперплазия предстательной железы, в народе ее называют аденомой простаты).
Это заболевание, при котором простата разрастается и нарушается процесс мочеиспускания. Мы отказываем в брахитерапии пациентам с выраженной ДГПЖ, большим объёмом предстательной железы и низким качеством мочеиспускания.
Для таких мужчин методом выбора является радикальная простатэктомия — для них это возможность избавиться сразу от двух заболеваний.
Группа пациентов с умеренным или так называемым промежуточным риском — очень неоднородная, поэтому для них используется индивидуальный подход. В одних случаях мы выполняем брахитерапию, в других — рекомендуем другие методы лечения.
— У пациентов с запущенными опухолями, а значит, и с высоким риском развития рецидива нет шансов избежать хирургического лечения?
— Пациентам с агрессивными опухолями мы не можем предложить обычную брахитерапию. Однако в Петербурге мы первыми начали использовать так называемую сочетанную лучевую терапию.
Мы сотрудничаем со специалистами Российского научного центра радиологии и хирургических технологий им. Гранова (РНЦРХТ). У них пациент на линейном ускорителе получает дистанционное облучение предстательной железы, окружающей жировой клетчатки и лимфатических узлов.
А потом уже мы подводим максимально возможную дозу излучения внутрь органа, потому что дистанционно такую дозу невозможно подвести через кожу, мочевой пузырь, окружающие органы — каждый из них имеет свой предел лучевой нагрузки.
В мире такой комбинированный подход признается одним из самых эффективных способов лечения рака предстательной железы высокого риска.
— Центру брахитерапии в Клинической больнице №122 исполнилось уже 10 лет. Сколько человек вы пролечили этим методом и что делаете, когда у ваших пациентов развивается рецидив?
— За эти годы мы выполнили почти 2000 операций. Но не количество определяет качество.
Мы замкнули на себе весь цикл ведения пациента, от ранней диагностики заболевания и предоперационного обследования до лечения (это может быть брахитерапия, радикальная хирургическая операция, медикаментозное лечение) и последующего наблюдения.
Кроме того, после лечения мы стараемся не «отпускать» наших пациентов. Собираем информацию по телефону, приглашаем на осмотр, проводим контрольные обследования. Если возникают осложнения, лечим.
Даже самые эффективные методы лечения не дают 100-процентный результат, от рецидива никто не застрахован. Нужно своевременно его диагностировать и подобрать правильное лечение.
У нас есть опыт проведения повторной имплантации источников при развитии рецидива, девятнадцати пациентам мы выполнили радикальную простатэктомию.
Очень хорошие результаты — при применении дистанционной лучевой терапии рецидива рака предстательной железы, как я уже говорил, мы обычно направляем пациентов в РНЦРХТ. Для некоторых достаточно только медикаментозного лечения.
— Виктор Павлович, вы впервые использовали брахитерапию для лечения рака поджелудочной железы и рака прямой кишки. Как вы считаете, сможет ли этот щадящий метод лечения использоваться в лечении злокачественных новообразований не только предстательной железы, но и этих органов?
— На основании двух операций пока сложно делать обобщения. Кроме того, нужно наблюдать пациентов, которым мы выполнили брахитерапию на поджелудочной железе и прямой кишке. Им мы точно помогли, но пока только в рамках клинических исследований. Чтобы метод вошел в практику лечения злокачественных новообразований этих органов, должно пройти немало времени.
— Сейчас в России многие коллеги-урологи работают с изобретенными вами приставками для выполнения брахитерапии под контролем компьютерной томографии. Какие еще разработки ведутся в это области?
— Патент на нашу приставку, с помощью которой делаем брахитерапию, мы получили в 2011 году. Это устройство позволяет проводить прицельную биопсию предстательной железы и высокоточную имплантацию радиоактивных микроисточников под контролем компьютерного томографа.
Важно и то, что приставка, разработанная нами, производится в Петербурге, она намного дешевле и доступнее заграничных устройств для выполнения брахитерапии. В общей сложности сотрудники нашего центра получили 7 патентов РФ на изобретение, это не только оборудование, но и оригинальные методы диагностики и лечения.
Например, операция по профилактике расстройств мочеиспускания у пациентов со злокачественными опухолями предстательной железы.
— Над чем вы работаете сейчас?
— Над так называемой Fusion-биопсией, основанной на совмещении изображения МРТ с КТ и позволяющей повысить точность диагностики. С помощью МРТ, как наиболее точного метода визуализации опухолевых очагов, мы можем получать гистологический материал именно из патологического очага предстательной железы.
Эта методика сейчас набирает обороты, но отечественного оборудования и программного обеспечения для ее использования нет, а зарубежное очень дорогое.
Вместе с коллегами из университета ИТМО мы работаем над созданием собственной программы, которая позволит выполнять биопсию под контролем компьютерной томографии и с использованием диагностических изображений МРТ.
Это нам даст точность: мы сможем диагностировать клинически значимый рак и минимизировать частоту выявления латентных опухолей. А затем мы планируем начать использовать эту методику для выполнения фокальной брахитерапии, когда источники излучения будут помещаться только в патологический очаг, а не распределяться по всему органу.
© Доктор Питер
Рак предстательной железы. Что должен знать каждый мужчина
Предстательная железа – это половая железа у мужчин. Она располагается у выхода из мочевого пузыря и охватывает часть уретры (мочеиспускательного канала). Основная роль предстательной железы – секреция жидкости, входящей в состав спермы. Эта жидкость необходима для нормальной жизнедеятельности сперматозоидов.
Как часто встречается рак предстательной железы?
В Республике Беларусь ежегодно выявляется более 1000 мужчин, заболевших раком предстательной железы. Рост этого заболевания отмечается во всем мире. Так, например, в США у 50% мужчин, умерших после 60 лет находят рак предстательной железы.
Риск заболевания раком предстательной железы возрастает с возрастом, и, как правило, эта болезнь чаще начинается у мужчин после 50 лет. Этот факт говорит о том, что всем мужчинам после 50 лет должно быть рекомендовано ежегодное обследование у уролога, включающее ректальное пальцевое исследование.
Раннее выявление опухоли помогает врачу вовремя начать лечение с хорошим последующим эффектом.
Какие симптомы рака предстательной железы?
Симптомы рака предстательной железы часто схожи с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Оба заболевания встречаются преимущественно у пожилых мужчин, и в обоих случаях у больных может появляться учащенное мочеиспускание.
Это связано с увеличением размеров предстательной железы и сдавлением уретры.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы не является злокачественной опухолью, но только врач сможет определить различия между доброкачественной гиперплазией и раком предстательной железы.
Специфических симптомов рака предстательной железы не существует. Длительное время болезнь может вообще себя никак не проявлять. При увеличении опухоли может сдавливаться уретра, и это будет затруднять мочеиспускание. Иногда затрудненное мочеиспускание (даже безболезненное) может быть первым симптомом проявления болезни.
При раке предстательной железы может появляться кровь в моче, в сперме. Может быть, боль во время семяизвержения. Но очень важно запомнить, что рак предстательной железы, а особенно в ранней стадии, может не проявляться никакими симптомами. Поэтому мы вновь обращаем внимание на регулярное медицинское обследование.
При распространенном раке предстательной железы могут поражаться лимфатические узлы, кости и другие органы. Многие пациенты предъявляют жалобы на боли в костях, суставах, а особенно в пояснице и костях таза.
Чем обусловлен рост злокачественной опухоли предстательной железы?
Рост и функция нормальной предстательной железы зависит от мужского полового гормона — тестостерона. Тестостерон вырабатывается яичками, и небольшое его количество вырабатывается надпочечниками. Было выяснено, что этот гормон стимулирует рост рака предстательной железы. Сколько в организме будет вырабатываться тестостерон, столько рак предстательной железы будет расти и распространяться.
Как можно выявить рак предстательной железы?
В арсенале врача есть множество методов, позволяющих выявить злокачественное поражение предстательной железы. Наиболее простой и распространенный способ – исследование предстательной железы через прямую кишку.
Врач надевает резиновую перчатку, и, смочив палец смазкой, осторожно вводит его в прямую кишку. При этом можно определить плотность и размеры предстательной железы.
Процедура занимает очень мало времени и не приносит неудобств пациенту.
Следующее исследование – это определение в крови простатспецифического антигена (ПСА). ПСА – это протеин, повышенный уровень которого может говорить о наличии у пациента рака предстательной железы; определение ПСА является одним из важных инструментов мониторинга рака предстательной железы.
Другим путем выявления рака предстательной железы является ультразвуковое исследование. При этой процедуре врач помещает небольшой прибор в прямую кишку; прибор излучает безболезненные ультразвуковые волны, отражающиеся от ткани предстательной железы.
Отраженные волны преобразуются в изображение на мониторе. Если в результате заподозрен рак предстательной железы, то врач может взять небольшой участок ткани простаты путем биопсии специальной иглой. Образец ткани исследуется под микроскопом на предмет обнаружения раковых клеток.
Только таким путем можно подтвердить диагноз рака предстательной железы.
Какие бывают стадии и пути лечения рака предстательной железы?
Пути и способы лечения рака предстательной железы зависят от степени его распространения, поэтому для врача очень важно определить стадию для получения наилучшего результата.
При определении тактики лечения, как для пациента, так и для врача важны преимущества и недостатки каждого вида лечения.
Ниже приведены детальные описания четырех стадий рака предстательной железы и путей лечения при них.
Стадия 1: Опухоль ограничена предстательной железой и слишком мала, чтобы определяться при помощи пальцевого ректального исследования, однако выявляется другими методами. Эта стадия не проявляется клинически, и правильное лечение может привести к «полному» излечению. Методами лечения рака простаты стадии 1 являются хирургическое и лучевое лечение.
Хирургическое удаление предстательной железы называется простатэктомией и может быть произведена на ранних стадиях болезни для предотвращения распространения опухоли.
При этом часто проводится удаление тазовых лимфатических узлов, потому как они расположены около предстательной железы и, прежде всего, могут поражаться опухолью.
Как и при многих хирургических манипуляциях могут встречаться послеоперационные осложнения, требующие пристального внимания – это, как правило, импотенция и недержание мочи. Ранее недержание мочи встречалось в значительном проценте случаев, однако, новая хирургическая техника минимизирует этот риск.
При лучевой терапии используются лучи высоких энергий, убивающие раковые клетки. Возможно хирургическое внедрение в предстательную железу пациента специальных радиоактивных капсул, как альтернативный метод. Эта форма лечения хороша для пациентов, желающих избежать операции и недержания мочи.
Побочные эффекты лучевой терапии могут быть следующие: повышенная утомляемость, кожные реакции в области полей облучения, частое и болезненное мочеиспускание, расстройство желудка, понос, раздражение прямой кишки или кровотечение из прямой кишки.
Большинство этих побочных явлений прекращаются вместе с прекращением лучевого лечения.
Стадия 2: Опухоль пока локализована в предстательной железе, но определяется пальцевым ректальным исследованием. На этой стадии чаще всего отсутствуют симптомы, связанные с опухолью; рак предстательной железы стадии 2 может считаться «излечимым», путями лечения, как правило, являются простатэктомия и лучевая терапия (подробнее см. лечение стадии 1).
Стадия 3: На этой стадии опухоль распространяется на предстательную железу и прилежащие к ней области. На этой стадии основными симптомами являются расстройства мочеиспускания.
Некоторые врачи выбирают в качестве путей лечения хирургическое удаление предстательной железы, лучевую терапию или их сочетание (смотри — стадия 1). Задача лечения при стадии 3 – уменьшить распространение рака предстательной железы и облегчить его проявления, такие как боли и расстройства мочеиспускания.
Другим путем лечения стадии 3 является гормонотерапия. Цель гормонотерапии – снижение продукции тестостерона яичками, так как тестостерон усиливает рост клеток рака предстательной железы.
Гормонотерапия не излечивает рак предстательной железы, но может замедлить его рост, уменьшить размеры опухоли и облегчить симптомы, вызванные опухолью. Существует несколько способов снижения продукции организмом тестостерона:
Традиционное лечение распространенного рака предстательной железы включает хирургическое удаление яичек. Медицинский термин этого вида операции – орхиэктомия.
Орхиэктомия может быть выполнена как амбулаторная манипуляция, но, как правило, требует госпитализации и общего обезболивания.
Удаление яичек эффективно снижает продукцию тестостерона и облегчает боль, расстройства мочеиспускания и другие симптомы, связанные с раком предстательной железы. Побочные эффекты этого вида лечения включают импотенцию и приливы жара (мужской климакс).
Аналоги природного рилизинг- фактора лютеинизирующего гормона (LHRH) являются более новыми препаратами. При ежемесячном приеме аналогов LHRH происходит прекращение выработки тестостерона яичками. Соответственно, эффективно облегчается боль, расстройства мочеиспускания и другие симптомы, связанные с раком предстательной железы.
Как правило, ежемесячные инъекции производятся в условиях поликлиники, хотя в настоящее время возможно и самолечение под врачебным наблюдением.
Побочные эффекты этого вида лечения аналогичны таковым после орхиэктомии и включают импотенцию и приливы жара, но в течение первых нескольких недель лечения возможно временное ухудшение симптоматики.
Для лечения распространенного рака предстательной железы также используются гормоноблокирующие лекарства, так называемые антиандрогены.
Эти препараты могут принимаются ежедневно внутрь и блокируют действие тестостерона, в небольшом количестве выделяемом надпочечниками, тогда как продукция тестостерона яичками прекращается после кастрации или приема налогов LHRH.
Побочные эффекты комбинированной гормонотерапии включают упомянутые выше импотенцию и приливы жара, возможны также тошнота, рвота, и диарея (понос).
Стадия 4: На этой стадии опухоль распространяется на другие органы, чаще всего, на кости скелета и лимфатические узлы. Частыми симптомами на этой стадии являются расстройства мочеиспускания, боли в костях, похудание и повышенная утомляемость.
На этой стадии рак предстательной железы лечится гормональным методом (подробнее – смотри стадия 3). При неэффективности этого метода лечения может использоваться химиотерапия.
Целью вышеуказанных методов лечения является облегчение боли, улучшение мочеиспускания.
Химиотерапия использует противораковые лекарства; эти препараты, циркулируя в кровяном русле, убивают быстрорастущие клетки, как раковые, так и некоторые здоровые, нормальные клетки.
Для уменьшения повреждения здоровых тканей ведется тщательный контроль над дозами и частотой введения химиопрепаратов. Для лечения рака предстательной железы используется несколько химиопрепаратов, которые часто применяются сочетано.
Химеотерапия применяется главным образом для облегчения симптомов, связанных с раком предстательной железы. Такое лечение имеет достаточно много побочных эффектов.
Кто занимается лечением рака предстательной железы?
В случае если у пациента появились проблемы с предстательной железой, врач общей лечебной сети должен направить его к врачу урологу, который при подозрении на рак предстательной железы направляет мужчину к онкологу.