Применение инъекций «ботулинического токсина типа A» в современной медицине
Начало применения в качестве эксперимента датируется 70-ми годами XX века.
С 80х годов ботулинический токсин начал активно использоваться в США, а позднее — и во всем мире. В настоящее время используется ослабленный и очищенный ботулотоксин А, который в сверхмалых дозах оказывает расслабляющее действие на мышцы.
Механизм действия ботулотоксина заключается в блокировании передачи импульса с нервного окончания на клетку-мишень, тем самым клетка не получает сигнала для выполнение какого-либо действия, что и требуется для достижения лечебного эффекта.
Для примера: гипергидроз подмышечных областей обусловлен гиперактивностью парасимпатической нервной системы, при блокировании передачи импульсов с нервных окончаний на потовые железы — происходит значительное снижение количества выделяемого пота, на столько, что еще несколько дней назад проблема, казавшаяся не решаемой, полностью перестает волновать вас; мимические морщины — следствие гиперактивности мимической мускулатуры, инъекции Ботокса приводят к снижению повышенного тонуса этих мышц и как следствие — исчезновение морщин.
Детский церебральный паралич (ДЦП):
- Спастические и дистонические формы
Фокальные дистонии:
- Блефароспазм;
- Оро-мандибулярная дистония;
- Спастическая кривошея;
- Ларингеальная дистония (спастическая дисфония);
- Дистония точных движений (писчий спазм);
- Дистония стопы и др. дистонические синдромы;
Спастичность:
- вследствие инсульта, черепно-мозговой травмы, рассеянного склероза и других заболеваний головного и спинного мозга;
Другие проявления локальной мышечной гиперактивности:
- Тики;
- Болезненная ригидность;
- Гемифациальный спазм,контрактура мимических мышц;
- Тремор головы, конечностей;
Болевые синдромы:
- Миофасциальные болевые синдромы;
- Мышечно-тонические синдромы;
- Головные боли, вызванные напряжением перикраниальной мускулатуры;
- Мигрень;
- Болевая дисфункция височно-нижечелюстного сустава;
- Болезненные мышечные спазмы в шее, плечевом поясе, спине,в том числе, посттравматические и спортивные (например, «теннисный локоть»).
Абсолютные противопоказания:
- Наследственные нервно-мышечные нарушения (миастении, синдром Ламберта Итона и др.);
- беременность;
- лактация;
- локальный воспалительный процесс;
- гемофилия и др.нарушения коагуляции;
- повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Относительные противопоказания:
- неврологические заболевания в анамнезе;
- прием препаратов антикоагулянтов (аспирин и др.);
- соматические заболевания в стадии обострения;
- применение лекарственных препаратов, усиливающих действие ботулотоксина: антибиотиков-аминогликозидов, курареподобных миорелаксантов, эритромицина, тетрациклина, линкомицина, полимиксина;
- склонность к образованию келоидных и гипертрофических рубцов;
- не рекомендуется одномоментное введение гелей, силикона, коллагена и других контурных имплантантов с препаратом Ботокс в одни и те же анатомические зоны).
Максимально допустимая доза на одну процедуру — 400 Ед.
| Ориентировочно применяемые дозировки ботулотоксина следующие: (* Стоимость процедуры определяется количеством введенных единиц) | |
| Наименование процедуры | Количество (Ед) |
| Гипергидроз ладоней | 150 Ед (на обе кисти) |
| Гипергидроз стоп | 150 Ед (на обе стопы) |
| Гипергидроз подмышечных областей | 100 — 120 Ед (на обе области) |
| Косметология | До 50 Ед |
| Мышечно — дистонические нарушения | 200 — 300 Ед |
| ДЦП у детей | 20 — 30 Ед |
| Мигрень | До 40 Ед |
Приводимыe дозы ориентировочны, их величина, а также наличие показании и противопоказаний к проведению лечения, определяется врачом-неврологом на очном приеме.
Применение ботулотоксина типа А в неврологии, 20 лет эффективного использования Семь вопросов о ботулинотерапии
1. Насколько актуально применение ботулотоксина типа А в неврологии?
Действительно многие ошибочно полагают, что ботулинотерапия актуальна только в эстетических целях в косметологии. Это не так.
Более того первое применение ботулотоксина ещё в 1980 году было успешно использовано для лечения содружественного косоглазия.
В лечении неврологических расстройств ботулотоксин применяется более 20 лет и за это время зарекомендовал себя на практике эффективным и безопасным средством.
2. При каких заболеваниях или состояниях Вы рекомендуете инъекции ботулотоксина типа А?
- Существуют официально зарегистрированные показания лечения ботулотоксином типа А:
- Блефароспазм, цервикальная дистония (спастическая кривошея), спастичность верхних и нижних конечностей (в том числе: контрактуры после инсульта, ДЦП), коррекция мимических морщин, гипергидроз или повышенная потливость (подмышечная область, симптом мокрых ладоней, стоп).
Применение ботулинотерапии в неврологии
Препараты на основе ботулотоксина типа А эффективны в комплексной терапии. Уколы делают в напряженные мышцы, чтобы расслабить их. Доказано, что токсин ботулизма имеет также обезболивающее действие.
Лечение неврологических заболеваний в нашей клинике.
Ботулинотерапия после инсульта
Одно из нарушений, возникающих после инсульта, – спастичность, то есть гиперактивность мышц.
Согласно последним европейским и американским рекомендациям, ботулотоксин типа А эффективен при спастичности: он снижает мышечный тонус и улучшает функции тела пациента.
В большинстве европейских стран ботулинотерапия включена в клинические рекомендации по терапии спастичности рук после инсульта. Отечественные стандарты реабилитации тоже включают эту методику.
Ботулотоксин имеет ряд преимуществ:
- хорошо переносится;
- крайне редко влияет на организм в целом и дает осложнения;
- позволяет индивидуально выбирать дозу и препарат для каждого пациента.
Ботулинотерапия помогает лечить спастичность не только рук, но и ног. Доказательная база этой методики есть в зарубежной литературе.
Доказано, что снижается гиперактивность, боль, увеличивается скорость передвижения, становится меньше эквиноварусная деформация стопы. У многих пациентов после инсульта нарушена опорная функция стоп при достаточной силе ног.
Это связано с непроизвольным сгибанием пальцев, выгибанием первого пальца. Ботулинотерапия решает и такую проблему, позволяет увереннее ходить и носить закрытую обувь.
Даже если устранить последствия инсульта полностью нельзя, то ботулинотерапия снимет боль, спазмы, непроизвольные движения. Пациент будет лучше себя чувствовать и настроится на реабилитацию.
Использование ботулотоксина типа А при мигрени
Цель терапии в данном случае – расслабить спазмированную мышцу – причину головной боли. Ботулотоксин прекращает выработку нейромедиаторов и подавляет продукцию веществ, которые участвуют в восприятии боли.
Показания для лечения:
- ежедневные или почти ежедневные головные боли;
- тянущие боли в шее, которые распространяются на голову;
- 2 раза в неделю и более – приступы мигрени.
Клинические испытания ботулотоксина при хронической мигрени завершились несколько лет назад.
Масштабные исследования проводились по международным правилам с участием людей, у которых голова болит чаще 15 раз в месяц или случаются приступы мигрени более 8 дней.
Боль снизилась у значительной части пациентов, приступы мигрени стали короче и легче. Поэтому в 2010 году в Великобритании и США и в 2013-м в России было зарегистрировано новое показание к ботулинотерапии – «Хроническая мигрень».
Препарат вводится за один сеанс несколькими микроинъекциями в мышцы головы, лица, шеи. Эффект сохраняется примерно 6 месяцев. Часть точек для уколов находится в лобных мышцах, поэтому дополнительно обеспечивается косметологический эффект – разглаживаются морщины на лбу.
Применение ботулинотерапии при кривошее
В лечении спасётической кривошеи ботулинотерапия признана «золотым стандартом». Инъекции делаются в пораженные мышцы шеи, в некоторых случаях под контролем УЗИ и/или электромиографии. Результат сохраняется от 3 до 6 месяцев.
Повторные инъекции нужны при возвращении симптомов, но до тех пор, пока они еще не ярко выражены. Это позволяет использовать препарат по минимуму.
Примерно в 30% случаев после нескольких курсов симптомы кривошеи исчезают полностью, наступает клиническая ремиссия заболевания.
Инъекции ботулотоксина при ДЦП и фокальной дистонии
Ботулинотерапия активно применяется при двигательных нарушениях. Рассмотрим ее эффективность при ДЦП и фокальной дистонии.
ДЦП
Основная цель в данном случае – снижение спастики рук и ног. Улучшение самочувствия позволяет пациенту заниматься реабилитацией, повышая ее эффективность. Удается достичь следующего:
- улучшение функции рук и ног;
- увеличение объема движений;
- улучшение переносимости реабилитации, например массажа, и повышение ее результативности;
- снижение дискомфорта и боли;
- появление возможности самостоятельно себя обслуживать;
- устранение косметических дефектов, связанных со спастикой конечностей;
- улучшение переносимости ортезирования;
- стимуляция роста мышц (у детей);
- предотвращение деформации конечностей и их укорочения (у детей);
- предотвращение контрактур.
Среднее время действия препарата – 3-5 месяцев для ног и 4-8 месяцев для рук. Иногда эффект удерживается год и больше.
Фокальные дистонии
Дистония – это неврологический синдром, при котором мышцы длительно находятся в сокращенном состоянии. Это нарушает движения, устойчивость, заставляет принимать непривычные позы, мешает нормальной жизни. Для лечения фокальных дистоний лучшим методом избрана ботулинотерапия. Причем не только в России, но и во всем мире.
Дозировки всегда индивидуальны, как и выбор препарата. Однако в среднем оптимально следующее соотношение: «Диспорт» / «Ксеомин», «Ботокс» или «Лантокс» = 3 ед. / 1 ед.
Инъекции делают 2-3 раза в год. Однако часто повторные инъекции приводят к ремиссии, то есть полному излечению. В последующем уколы можно делать по необходимости, например раз в 2-3 года.
Лечение гипергидроза ботулотоксином типа А
Препараты на основе токсина ботулизма показали эффективность в лечении излишней потливости подмышек, ладоней, стоп. Обычно для этого выбирают препараты «Ботокс» или «Диспорт». Инъекции делаются внутрикожно. В результате блокируется передача импульсов от нервных окончаний, которые регулируют потоотделение, к потовым железам. Прекращается выработка пота.
Лечение повышенной потливости в клинике доктора Груздева
Препараты на основе ботулотоксина типа А применяют при нарушении функции скопления мочи, т. н. «гиперактивный мочевой пузырь», а также процесса опорожнения мочевого пузыря, что бывает при спастике уретры.
Методика помогает бороться с болями в области таза и аденомой предстательной железы. У пациентов восстанавливается или значительно улучшается процесс самостоятельного опорожнения мочевого пузыря и функция удержания мочи.
Это не только повышает качество жизни, но и положительно сказывается на состоянии почек.
Лечение нервных тиков
У многих людей есть нервные тики – дергаются глаза, «хмурится» межбровье. Ботулотоксин позволяет лечить такие состояния как хронической, так и острой формы. Поддаются коррекции тики:
- моторные – когда совершаются однотипные движения какими-либо мышцами;
- вокальные – это непроизвольное издавание звуков (шмыганье носом, писк, фырканье и др.);
- сенсорные – неприятные ощущения, дискомфорт, которые предшествуют моторным или вокальным тикам.
Основные проявления тиков: сжимание челюсти, подергивание века, крыльев носа, уголков рта, частое зажмуривание и моргание, привычка морщить лоб, шевелить ушами, подергивание плечами, непроизвольное сокращение мышц шеи и живота. Во всех этих и других случаях ботулинотерапия даст эффект. Если же делать инъекции в жевательные мышцы, то дополнительно можно скорректировать форму лица.
Препараты, используемые при ботулинотерапии в неврологии
Чистый ботулотоксин типа А для лечения не используется. Он выпускается в стабилизированной форме. Это ряд препаратов, основные из которых – «Ботокс», «Ксеомин», «Диспорт», «Релатокс». Рассмотрим их особенности.
«Ксеомин»
Используется для лечения пациентов с болезнями нервной системы: блефароспазм, цервикальная дистония, состояния после инсульта. Препарат недорогой и имеет минимум побочных эффектов. В отличие от аналогичных препаратов, может применяться для женщин с нарушенным тканевым барьером. Минусы препарата: малый срок действия, по сравнению с аналогами.
«Релатокс»
В первую очередь препарат эффективен и безопасен при лечении спастичности рук после ишемического инсульта. Его действие сравнимо с «Ботоксом» – самым изученным и применяемым препаратом. Наибольшее снижение гипертонуса мышц при исследовании наблюдалось через 1-2 месяца после введения.
При инъекциях в пальцы он наиболее ярко действует через 3 месяца. Отечественный «Релатокс» вышел на рынок недавно, но не уступает иностранным аналогам. Он показал хорошую переносимость и безопасность. Особенность «Релатокса» – для стабилизации ботулотоксина типа А использован не белок, а желатин.
«Диспорт»
Препарат эффективен при блефароспазме, ДЦП, спастической кривошее, гемифациальном спазме. Он не оказывает системного эффекта, не влияет на содержание ацетилхолина. «Диспорт» блокирует только его выделение в пределах зоны воздействия.
Терапевтический эффект сохраняется от 3 до 12 месяцев. Большое значение имеет режим дозирования, состояние пациента и др. Возможно введение до 1000 ед. При повторных инъекциях клиника заболевания улучшается, снижается выраженность неприятной симптоматики.
Наиболее чувствительны к «Диспорту» женщины.
«Ботокс»
Это самый известный и хорошо изученный препарат, который вышел на рынок первым. Он позволяет устранять целый ряд нарушений:
- блефароспазм;
- спастическая кривошея;
- фокальные дистонии;
- спастический синдром;
- оро-мандибулярная дистония;
- дистония точных движений;
- дистония стопы;
- любая спастика – по причине инсульта, ЧМТ, рассеянного склероза и др.;
- нервные тики;
- тремор конечностей и головы;
- болезненная ригидность;
- мышечно-тонические синдромы;
- контрактуры мимических мышц;
- головные боли из-за перенапряжения перикраниальных мышц;
- мигрени;
- дисфункция височно-нижнечелюстного сустава по причине боли;
- болезненные спазмы, включая спортивные и посттравматические.
Видео: правда и мифы о ботоксе
Каждый препарат имеет свои противопоказания. Выделим общие:
- аллергия на компоненты препарата;
- беременность и лактация;
- повышенная температура тела;
- нарушения нервно-мышечных передач;
- любые острые заболевания.
Возможные побочные эффекты
Согласно масштабному исследованию, которое проводил Колбин А. С. (доктор медицинских наук) в соавторстве, частота развития серьезных побочных эффектов составила не более 10% у разных опрошенных врачей в среднем. В 50% случаев применялся «Диспорт», «Ботокс» – в 29%, «Ксеомин» – в 21%.
Возможные побочные эффекты – микрогематомы в местах инъекций, болезненность, отечность, осиплость голоса и першение в горле. Иногда наблюдается излишняя слабость в мышцах, в которые делались уколы, и слабость мышц, расположенных рядом.
Второе возникает при высокой диффузии (способности к распространению) препарата.
Информация проверена экспертом:
Яд цивилизации для лечения мигрени — Невролог о лечении мигрени ботоксом — Баскова Т.Г
Что мы знаем про токсин, который вырабатывает бактерия с красивым названием клостридия? Возможно, что ничего.
А если я назову это иначе – ботулотоксин? Уже понятнее и многие знают, что ботулотоксин — это яд и он приводит к развитию ботулизма — страшной инфекции, которая может вызвать смерть.
Однако, сейчас все больше людей, в основном женщин, слышали и о его чудесных косметологических свойствах.
А знаете ли вы, что ботулинический токсин — это высокоэффективный лекарственный препарат, который используют в клинической практике для лечения более 200 заболеваний? Одной из областей его применения является неврология, в частности ботокс применяется для лечение мигреней. Все о головной боли и способах её лечение нам расскажет врач клиники «АМС-Медионика» — невролог Таисия Григорьевна Баскова.
Корр: Таисия Григорьевна, добрый день. Сегодня у нас интересное и полезное для многих интервью. А для начала мы поговорим немного о вас и вашей работе. Вы – невролог, кандидат медицинских наук. Быть врачом это детская мечта?
Т. Г.: Я из семьи врачей. Ещё мой прадед до революции закончил Московский медицинский университет и был фтизиатром. Мой дед, как и мой отец — хирурги, а мама мануальный терапевт. На самом деле я долго решала, что же выбрать. Я хотела быть переводчиком, но в 11м классе решила, что выучить язык можно и без высшего образования, поэтому решила поступить в медицинский.
Корр: Выражаясь простым языком, неврология – наука о нервной системе. Верно ли распространённое высказывание «все болезни от нервов»?
Т. Г.: Если посмотреть со стороны статистики, то первое место среди смертности во всём мире занимают сердечно-сосудистые заболевания — это ишемическая болезнь сердца и инсульт. И если причина проявления многих заболеваний стресс, и, как следствие, пациент имеет тревожно-депрессивные и фобические расстройства, соответственно — все болезни от нервов.
Корр: Мы приблизились к теме нашего интервью и поговорим о головной боли и мигрени, как одной из ее разновидностей. По данным ВОЗ головные боли входят в число самых распространенных расстройств нервной системы. Вы можете это подтвердить?
Т. Г.: По данным всё той же ВОЗ головные боли испытывают более 50% населения нашей планеты, причем 30% — это пациенты с мигренью и до 4% люди с хронической головной болью.
Корр: Насколько часто пациенты обращаются к вам с жалобами на головную боль?
Т.Г.: На приём невролога в нашу клинику приходит порядка 30% пациентов с жалобами на головную боль.
Корр: Есть мнение, что головную боль нельзя терпеть, нужно сразу принять обезболивающее. Верно ли это?
Т. Г.: Подходы к лечению головных болей различных типов – разные. Поэтому нужно знать: ● какой тип головной боли? ● как часто возникает головная боль? ● чем провоцируется головная боль? ● локализация с одной стороны или с двух? ● чем сопровождается: тошнотой, рвотой, свето и/или звукобоязнью?
Если у пациента головная боль раз в год, то это один вопрос. А если 15 дней в месяце и более, то это совсем другая история. Поэтому нужно найти специалиста, который разберется в этом.
Для фиксации частоты приступов существует дневник головной боли, который ведет пациент. Дневник есть в печатной форме, а есть в виде программы, как «Мигребот» в Telegram. Это очень удобно.
Бот сам задает вопросы, пациент отвечает, и сервис делает сводку за неделю: как часто болела голова и как много пациент выпил анальгетика.
Корр: Все мы чувствовали хоть раз в жизни острые болезненные ощущения в лобной части головы, пульсирующую боль в висках. Но головная боль и, например, мигрень – это разные вещи. В чем разница?
Т. Г.: Для головной боли напряжения характерны: ● двусторонняя локализация ● приступ длится от 30 минут до 7 дней ● интенсивность умеренная или слабая ● не сопровождается тошнотой, рвотой, звуко и светобоязнью ● не усиливается при обычной физической нагрузке
А мигрень — это другой тип головной боли и для нее характерно односторонняя локализация, но не всегда. Это головная боль высокой интенсивности, она длится от 4 до 72 часов и усиливается при обычной физической нагрузке. Мигрень, ко всему прочему, должна сопровождаться тошнотой, рвотой, звуко и светобоязнью. То есть человек при мигрени не может нормально функционировать, не приняв препарата.
Корр: Если от головной боли можно разово принять просто обезболивающий препарат, то с мигренью так не получится. Какие способы лечения мигрени существуют сегодня?
Т. Г.: Существуют лекарственные и не лекарственные методы лечения. А также инъекционные методики введения ботулотоксина и моноклональных антител. Если говорить про лекарственные методы лечения, то это как «скорая помощь».
Препараты первого выбора — это нестероидные противовоспалительные средства. Так же есть специфические противоболевые препараты из группы триптанов, которые воздействует именно на мигренозную боль.
И разработаны инъекционные методики введения ботулотоксина в определенные точки.
Корр: Таблетки, массажи существуют давно. А вот совсем новый способ борьбы — это ботулинотерапия. Давайте о ней поговорим. Ботулотоксин – это же очень токсичный яд?
Т. Г.: Да.
Корр: Как так вышло, что ботулотоксин так чудесно и морщины разглаживает и мигрени лечит? Как он работает?
Т. Г.: Если говорить о косметологии, то он просто блокирует мышцы, и они не двигаются, соответственно мимическая мускулатура не работает и у нас получается отличный эффект. В лечении мигрени механизм действия немножко другой.
Токсин блокирует высвобождение определенного пептида, который способствуют возникновению головной боли.
Человеку, у которого хроническая головная боль, а это 15 и более приступов в месяц 8 из которых сопровождается признаками мигрени, ему показано введение ботулотоксина.
Корр: Какой именно препарат используется? Ксеомин, диспорт или ботокс?
Для хронической головной боли зарегистрирован только один препарат — «Ботокс». Через некоторое время в РФ появится отечественный препарат «Релатокс», который будет применяться в лечении хронической мигрени и хронической головной боли.
Корр: Есть ли противопоказания?
Т. Г.: Есть такое заболевание миастения и при нём противопоказано введение ботулотоксина. Беременным женщинам нельзя, кормящим женщинам нельзя, и все острые состояния, как ОРВИ, кровотечения и прочее, являются противопоказаниями.
Корр: Побочные эффекты?
Т. Г.: В тех дозах, которые введены в международном протоколе, системных побочных эффектов не наблюдается. Однако, возможно, будет слабость мышц шеи. И при определенных анатомических особенностях пациента мы можем спрогнозировать опущение век. Если пациента это не смущает, через 3-4 недели всё восстановится.
Корр: Если пациент принимал лекарства от мигрени, препараты отменяются?
Т. Г.: Если головная боль хроническая, то мы лечим ботулотоксином. Это прямое показание. Как правило, такие пациенты уже приходят с абузусной головной болью.
Когда человек с головной болью принимает анальгетик или препарат из группы триптанов более 8 таблеток в месяц, то сами принятые лекарства уже способствуют возникновению головной боли, и она называется абузусной или лекарственно индуцированной.
Существуют определённые протоколы, как нужно отменять эти лекарства, потому что, не отменив их, головная боль не уйдёт. И, конечно, таким пациентам параллельно с отменой препаратов мы вводим ботулотоксин.
Корр: Ботулотоксин вводится однократно?
Т. Г.: Первый год проведения этой процедуры инъекции делаются каждые 3 месяца. Эффект оценивается через две-три процедуры, то есть через 6-12 месяцев. Если процедура эффективна у данного конкретного пациента, то после года введения мы можем увеличивать интервал, то есть не каждые 3 месяца, а каждые 4-5 месяцев.
Корр: Есть шанс, что мигрень покинет пациента?
Т. Г.: Есть. Но с головной болью не всё так просто. Например, выявлен кальцитонин ген-родственный пептид — CGRP белок, который является виновником возникновения головной боли. Однако, лишь у 70% пациентов с головной болью выделяется этот белок, остальные 30% остаются на другие вещества. Поэтому у 70% ботулинотерапия будет эффективна, а у 30% нет.
Корр: Расскажите, как происходит процесс лечения? Человек пришел на прием с головной болью, с чего вы начинаете?
Т. Г.: С самого начала, для постановки диагноза, мы спрашиваем пациента как болит, как часто, что было раньше, сколько длится головная боль. Если это эпизодическая мигрень, то мы даем рекомендации каким препаратом лечить.
Частая мигрень с 6-8-10 приступами в месяц, требует профилактического лечения в течение 3-6 месяцев. Для каждого конкретного пациента будет свой препарат, потому что всё индивидуально.
А если пришел пациент с хронической головной болью, то мы предлагаем ему отказаться от лекарств и делаем инъекцию ботокса по общепринятому протоколу, плюс проводим «очистку» от накопившихся анальгетиков и смотрим эффективность.
Корр: Куда делают уколы?
Т. Г.: В специальные точки, их от 31 до 39. Эти точки находятся на лице, волосистой части головы, на шее, и на надплечье. Это точки, которые вызывают мышечный компонент головной боли. Мы можем также вводить ботокс в жевательные мышцы при дисфункции височно-челюстного сустава, которые могут давать головную боль.
Корр: И совсем новый способ борьбы с мигренью – моноклональные антитела. Что это такое?
Т. Г.: Да, действительно, это новый метод лечения. В РФ эти препараты появились только летом 2020 года. В Европе и США применяют с 2018 года. До этого были проведены клинические исследования.
Что это такое? Это точечная терапия — воздействие на кальцитонин ген-родственный пептид, который у 70% населения провоцируют возникновение головной боли. Моноклональные антитела блокируют либо этот CGRP-белок, либо рецептор к этому белку.
Это инъекционная методика, делается один укол в месяц. Эффективность оценивается через 3 месяца, то есть через 3 инъекции.
Корр: Как понять человеку с мигренью, что именно ему поможет? Таблетки, ботокс или антитела?
Т. Г.: Для этого нужно прийти к цефалгологу – это специалист по головной боли, либо к неврологу, который ведёт таких пациентов, и он разберется.
Корр: Можно ли сочетать разные способы борьбы с мигренью или применяется только один метод?
Т. Г.: В зависимости от типа головной боли. Если это хроническая головная боль напряжения, то это одно лечение, если это мигрень, то другое. В любом случае мы сочетаем, как правило, разные методики даже к лекарственным добавляем не лекарственные, релаксационные.
Корр: Что вы посоветуете нашим читателям?
Т. Г.: Конечно же, лечить головную боль нужно, терпеть её не стоит, и лечить ее нужно с неврологом или узко специализированным неврологом – цефалгологом.
Беседу вели с неврологом клиники «АМС-Медионика» Таисией Григорьевной Басковой.
Ботулинотерапия в неврологии
Главная Статьи Ботулинотерапия в неврологии Ботулотоксин зачастую вызывает ассоциацию с серьезным инфекционным заболеванием – ботулизмом.
В чистом виде он является сильнейшим ядом и смертельно опасен для человека.
Но в малых дозах, прошедший специальную очистку токсин применяется неврологами для лечения болезни Паркинсона, устранения последствий перенесенного инсульта.
Что собой представляет ботулотоксин
Токсин ботулизма выделяет бактерия Clostridium botulinum. Он оказывает избирательное действие на нервную систему, вызывая нарушения в работе органов дыхания и сердца. Поэтому у ботулизма свои характерные неврологические симптомы: мушки перед глазами, расстройства зрения, нарушения речи. Если вовремя не ввести противоботулинистическую сыворотку, возникает недостаток кислорода и удушье. В прошлом веке были проведены исследования над токсином, которые позволили получить его высокоочищенное соединение, кристаллический ботулотоксин серотипа А. Так было положено начало его использования в качестве лекарственного вещества. На сегодняшний день он входит в состав препаратов Диспорт, Нейронокс, Ксеомин, Ботокс.
Безопасность применения
В фармакологии используется тип А, предварительно очищенный и в максимально малых дозах, подобных гомеопатическим. Инъекции ботокса являются популярным способом для борьбы с мимическими морщинами в косметологии. В неврологической практике токсин используется более 20 лет. Его безопасность и эффективность проверена временем и отзывами пациентов. Преимущества ботулотоксина:
- Благодаря подкожной методике введения действует местно, не попадая в кровоток.
- Результат подтвержден многочисленными клиническими исследованиями.
- Избирательное действие, отсутствие побочных эффектов.
Применение ботулинотерапии в неврологии Действие ботокса обуславливает его способность блокировать передачу импульсов в мышечные ткани. Проще говоря, он снижает гиперактивность мышц, прерывает болевую проводимость. В неврологии врачи используют его для лечения патологических состояний:
- мигрени;
- болевых синдромов суставов, позвоночника;
- болезни Паркинсона.
Вещество играет значительную роль:
- в ускорении восстановления подвижности после перенесенного инсульта;
- избавляет от тянущих ощущений в конечностях;
- устраняет чрезмерный мышечный тонус, что положительно влияет на качество жизни больного.
В отличие от лекарственных препаратов, курс лечения этим методом длится несколько сеансов. Положительная динамика наблюдается через 3–5 дней (в отдельных случаях – через неделю, в зависимости от тяжести заболевания пациента). Эффект от лечения сохраняется 4–12 месяцев.
Показания к ботулинотерапии
- Паралич после инсульта.
- Мышечная дистония.
- Сильные головные боли.
- Нарушение работы потовых желез.
- Эстетическая неврология.
Как проходит лечение Предварительно проводится полный неврологический осмотр, врач собирает анамнез больного. После письменного согласия пациента доктор проводит сеанс лечения. Методика введения ботулинического токсина подкожная, под контролем электромиографа (прибор для исследования сокращения мышц). Препарат вводится непосредственно в спазмированные мышцы, что более действенно по сравнению с таблетированными миорелаксантами. Особой подготовки к терапии нет, процедура не очень болезненная.
Противопоказания
Основные противопоказания к применению метода:
- патологическая слабость мышц;
- аллергическая реакция;
- плохая свертываемость крови;
- беременность и кормление грудью.
Минус терапии токсином – ее высокая цена, что не каждому по карману; да и специалистов этого профиля очень мало. Эти факторы обуславливают нераспространенность метода в нашей стране. В мировой практике за 20 лет миллионы людей успешно воспользовались ботулинотерапией для лечения неврологических заболеваний. В ряде случаев альтернативы этому методу нет.
Записаться на прием к главврачу вертеброневрологу нашей клиники вы можете по телефонам 8 (903)722-62-21, 8 (499) 610-02-10 или оставив заявку на нашем сайте.
Три причины записаться к главврачу вертеброневрологу
Обзор нежелательных явлений в ботулинотерапии
За последнее десятилетие сфера применения ботулотоксина расширилась. Вошло в практику назначение инъекций не по прямому протоколу
В августе 2020 года научный журнал Journal of Cosmetic Dermatology опубликовал актуальную статью-обзор по этой теме. Авторы – известные врачи Марина Ландау, Фирас аль-Ниами, Марк Нестор и Ада Альмейра – описали все известные на сегодняшний день осложнения в ботулинотерапии1.
Мы внимательно ознакомились с несколькими статьями по теме2 и объединили информацию в удобный формат, а еще попросили отечественных врачей, имеющих большой клинический опыт работы с ботулотоксином, прокомментировать отдельные случаи.
Реакция в месте инъекции
Как проявляется
Боль, отек, гематомы, синяки, аллергические реакции, гранулематоз.
Методы коррекции
- Использование иглы малого калибра
- Особое внимание – к поверхностным сосудам
- Прикладывание холода
Реакции в месте инъекции могут быть связаны, во-первых, с гематомами, синяками.
Во-вторых, боль и отек могут быть индивидуальной реакцией организма или реакцией на физраствор.
Если он в пластиковых ампулах и неправильно транспортировался (под прямым солнечным воздействием, например), то из пластика могут выделяться парабены и при контакте с тканью провоцировать подобную реакцию.
Передозировка.
Методы коррекции
- Официальный поставщик препарата
- Для коррекции взрослых пациентов максимальная кумулятивная доза OnaБТА и IncoБТА не должна превышать 400 ЕД, для AboБТА – 30 ЕД на килограмм массы тела
Бояться отравления и передозировки не надо, потому что для человека самая высокая дозировка (из расчета 100 ЕД токсина), – это 2 000 ЕД за один раз. Мы такие объемы никогда не используем и не можем использовать. В неврологии маленьким детям иногда назначают по три флакона за один раз, и никаких отравлений и ботулизма не возникает.
Мышечный спазм, вызванный инъекцией.
Чаще происходит после инъекций в область глабеллы, лба и masseter.
Методы коррекции
- Инъекции производятся в полностью расслабленном состоянии
Головная боль может возникать из-за перераспределения функциональной мышечной активности. Например, врач вовремя не акцентировал внимание на напряжении височной зоны или активности окципитальной части m.
occipitofrontalis, соответственно, инъецировал только в лобную зону или глабеллярный комплекс, и произошла спастический спазм мышц либо по механизму прямого антагонизма, либо по механизму непрямого антагонизма. Если мы говорим про m.
occipitofrontalis и височную мышцу, то нужно доколоть эту зону.
Во время коррекции глабеллярной области.
Возникает из-за диффузии препарата вследствие неправильной дозировки, большого объема, слишком глубоко или слишком низко расположенного места инъекции, индивидуальных анатомических особенностей.
Методы коррекции
- Рекомендуется сфотографировать положение век перед инъекцией.
- Птоз определяется как расстояние MRD менее 2,5 мм или асимметрия более 1 мм между глазами.
- Для предотвращения птоза век инъекция в область бокового корругатора выполняется поверхностно, только кончиком иглы.
- Рекомендуется стимуляция m. superior tarsal (мышца Мюллера) офтальмокаплями, 0,5% апраклонидина или нафазолина.
- Другой вариант – снизить активность сфинктера путем инъекции в предтарзальную часть m. orbicularis oculi.
Из всех осложнений начинающему врачу следует опасаться именно птоза верхнего века, так как чаще всего он происходит из-за непрогнозированной диффузии нейропротеина через foramen supraorbitalis при коррекции глабеллярной зоны.
Соответственно, очень важно, на мой взгляд, четко контролировать кончик иглы и помнить о том, что нельзя работать в проекции инцезуры.
Если говорить об осложнениях, с которыми мы встречаемся чаще или которые являются наиболее сложными, то, конечно, на первое место я бы поставил птоз верхнего века. Если приводить статистику по сибирскому региону, то количество птозов, которые попадают ко мне, варьируется от трех до четырех случаев в год. Хотя истинную статистику дать непросто.
Слабость экстраокулярных мышц из-за диффузии препарата или неправильного выбора техники инъекции.
Методы коррекции
- Кончик иглы рекомендуется направлять от орбиты и располагать на расстоянии не менее 1 см от бокового края глазницы.
- Временная окклюзия пораженного глаза.
Крайне редкая ситуация, возникает в большей степени у неврологов.
Попадание нейропротеина на экстраокулярную мышцу глаза – сложный технологический процесс, и с подобными ситуациями косметологи практически никогда не сталкиваются. Хотя истинную статистику дать непросто.
Вследствие введения БТА в платизму не по назначению для улучшения контура нижней трети лица.
Методы коррекции
- Ингибитор ацетилхолинэстеразы
При коррекции платизмы в центральную зону надо вводить небольшие дозы препарата, чтобы избежать непрогнозированной диффузии. Недопустимо глубокое инъецирование в платизмальные тяжи и саму платизму. Только внутрикожные инъекции.
Введение БТА не по назначению для лечения гипертрофии жевательных мышц.
Методы коррекции
- Перед инъекцией рекомендуется пальпация и разметка лица при сжатых зубах. Линию проводят от угла рта до козелка. Все инъекции выполняются ниже этой линии.
- Если пациент жалуется на трудности с пережевыванием пищи, рекомендуется мягкая диета.
Ксеростомия (сухость во рту)
Как проявляется
Введение БТА не по назначению для лечения гипертрофии жевательных мышц.
Методы коррекции
- Пилокарпина гидрохлорид для увеличения слюноотделения
Синдром сухого глаза
Как проявляется
Диффузия БТА в слезную железу.
Методы коррекции
- Инъекции в периорбитальную зону рекомендуется выполнять на 1 см латеральнее орбитального края
Довольно редкая специфическая реакция. При инъекциях в наружный угол глаза может нарушаться механическое слезоотделение.
Но это происходит исключительно в экстремальных ситуация, когда человек попадает в неблагоприятную среду (дым, пыль) либо эмоциональное действие. Поэтому действие на саму железу опосредованно довольно редко. Что может произойти? Может быть неполное смыкание глазной щели ночью.
Вот эта ситуация может быть более частой, потому что круговая мышца глаза играет ведущую роль в смыкании глазной щели, и если действие БТА настолько сильно, что круговая мышца глаза полностью не смыкается, то во время сна глаз может немного приоткрываться. И это может быть достаточно неприятно.
Если у человека уже есть синдром сухого глаза, то это нарушение функции желез, которые находятся у интермаргинального края века, и слезоотделение недостаточное или липидный состав слезы инвертирован, то инъекции могут способствовать усилению синдрома сухого глаза.
Но спровоцировать в чистом виде синдром сухого глаза инъекциями БТА невозможно. Несмыкание ночью может спровоцировать развитие ксероза и кератита. Это довольно легко предотвращается инсталляцией глазных капель слезозаменителей, вязких гелей. Хотя истинную статистику дать непросто.
Затруднение при попытке поднять голову из положения лежа на спине. Может быть вызвано передозировкой при инъекции в мышцы шеи или в грудино-ключично-сосцевидную мышцу.
Методы коррекции
- Использование правильных доз и точное место инъекции
- Рекомендовано введение БТА только в верхнюю часть платизмы
Недостаточный эффект или усиление ранее существовавших морщин
Как проявляется
Недостаточная доза или неправильная техника введения, гиперактивностью интактных мышц.
Методы коррекции
- Модификация схемы введения и дозы в зависимости от анатомии пациента
Асимметрия
Как проявляется
Введение токсина ниже верхнего края скуловой дуги или по боковым стенкам носа, диффузия препарата происходит в m. superioris alaeque nasi и levator labii superioris.
Методы коррекции
- Модификация схемы введения и дозы в зависимости от анатомии пациента
«Брови Мефистофеля»
Как проявляется
Вследствие инъекции в m. corrugator, procerus и медиальные волокна orbicularis oculi.
Методы коррекции
- Медиальные инъекции следует проводить глубоко в мышцы-депрессоры брови, боковые инъекции – поверхностно и очень близко к брови
- Единственный способ исправить положение бровей – вводить препарат высоко латерально в область m. frontalis ближе к нижней части хвостика брови
Птоз бровей
Как проявляется
Гиперкоррекция лба.
Методы коррекции
- Тщательный отбор пациентов
- БТА не следует вводить ближе, чем на 2 см от бровей
- Упражнения для мышц лица
Отек век
Как проявляется
При инъекциях в периорбитальную область. Может быть связан с венозным или лимфатическим застоем из-за снижения мышечного тонуса.
Методы коррекции
- Перед инъекцией следует спросить пациентов из группы риска по поводу отека нижних век по утрам
- В пограничных случаях доза БТА снижается, препарат вводится по латеральной границе орбитального края
Асимметрия при улыбке
Как проявляется
Может быть осложнением типа «гусиные лапки».
Методы коррекции
- Следует выполнять периорбитальные инъекции всегда над «скулами»
Асимметрия рта во время мимики
Как проявляется
В результате инъекции в depressor labii inferioris и depressor anguli oris.
Также из-за инъекции в подбородок.
Методы коррекции
- Инъекции следует выполнять на 0,5–1 см выше нижнего края подбородка и не ближе 1,5 см от нижней губы
Асимметричная улыбка
Как проявляется
В результате инъекции в m. masseter, если происходит односторонняя диффузия БТА в m. risorius.
Методы коррекции
- Рекомендуется вводить половину дозы БТА глубоко в m. masseter, а оставшуюся часть – по ее нижней границе
Выпячивание щеки во время жевания
Как проявляется
Случайный побочный эффект при гипертрофии жевательных мышц вследствие компенсаторного эффекта необработанной области.
Методы коррекции
- Следует провести дополнительную поверхностную коррекцию
Выводы
Ботулотоксин, несмотря на описанные нежелательные явления, имеет хороший профиль безопасности. Практически все осложнения обратимы и саморазрешаются. Для уменьшения риска осложнений необходимо учитывать анатомические особенности пациентов и анамнез и знать протоколы введения БТА.
Источники:
- Landau, M, Nestor, MS, de Almeida, AT, Al‐Niaimi, F. Botulinum toxin complications in registered and off‐label aesthetic indications. J Cosmet Dermatol. 2020; 19: 2484– 2490. https://doi.org/10.1111/jocd.13667
- Kassir, M, Gupta, M, Galadari, H, et al. Complications of botulinum toxin and fillers: A narrative review. J Cosmet Dermatol. 2020; 19: 570– 573. https://doi.org/10.1111/jocd.13266 Klein AW. Complications and adverse reactions with the use of botulinum toxin. Dis Mon. 2002;48:336-356